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加国世纪丑闻回眸：红会致2万人染艾滋丙肝始末
2012-02-07 14:38 来源: 网易 作者: 陶短房
陶短房：红十字会管理并非世界性难题
陶短房 旅加独立学者、非洲问题专家
在20世纪末发生的丑闻彻底击碎了加拿大红十字会的公信力：1986-1990年间，由于管理不善，加国红十字会血库被污染，至少1100名加拿大人因此感染艾滋病病毒，超过20000人成为丙肝病毒携带者。1998年开始，红会不但被剥夺经营血站的权力，公众也不再愿捐款给红十字会。
崇高威望
20世纪初，加拿大红十字会开始在国内慈善事业、尤其公共健康领域崭露头角，在普及护理常识、推广营养知识，以及在全国范围内开设免费营养公共课程等方面作出了重要贡献。
在二战期间，加拿大红十字会发挥了重大作用，到了二战结束的1945年，全加拿大国民的1/4为红十字会志愿者和成员，在世界主要国家中名列第一，加拿大也因此被誉为“红十字之国”和“慈善之国”，享有崇高威望。
根据1909年的《红十字会法》，加拿大红十字会统筹加拿大全国的血液采集和血液制品管理等事务，并且在两次世界大战和一系列重大战事、救灾中，较好地满足了应急供血的需要，加拿大的血浆管理一度被认为是“放心血”。
第一次血液污染风波有惊无险
然而早在40年代就有医学工作者指出，红十字会在采血管理上存在重大隐患：供血来源过多依赖监狱囚犯和军人，而这两类人群的共同特点，就是过集体生活，容易受到传染类疫病的影响，而造成大范围的血源污染。对于这一争议，红十字会始则不以为然，继而出于成本控制的考虑，迟迟不引进完善的检测技术，这个皮一扯就是近30年。
1971年，在引入新的乙肝病毒检测技术后，加拿大首次在监狱采血样本中检测出乙肝病毒，消息被全国性大报《环球邮报》披露，社会为之哗然。
红十字会紧急宣布“永远停止从囚犯处采血”，并坦承“监狱乙肝发病率高于社会”，不适合作为主要血源，且将犯人当作供血平台也不符合现代道德标准。
由于反应迅速，应对得体，加拿大红十字会的第一次血液污染风波有惊无险。人们将讨论重点更多放在“狱囚供血”这个“历史遗留的污点”上，而对此红十字会并没有太多责任，人们有意无意地忽略了红十字会迟钝的反应速度，更没有将血液污染风险和红十字会的专管领域——血液管理和输血联系起来。
美国人最先披露
1974年，加拿大发生一起输血感染案例，感染的病种为丙肝(当时叫非甲非乙型肝炎)，感染援引是输血污染，这实际上已经表明，红十字会的血液管理是存在严重问题的，但由于红十字会的崇高威望，当时同样未引起足够关注。
俗话说得好，当局者迷，旁观者清，有时候置身事外的人，反倒看得更清楚，加拿大红十字会的血液管理问题，最先也是“外人”——美国所发现并披露的。由于美加两国疆壤相接，医学合作十分密切，两国血库也互相交流血源。
上世纪70年代后期，美国因输血感染丙肝的临床病例突然大幅度增加，美国红十字会调查发现，大多数大多数因输血感染丙肝的北美患者，其输血源头为少数几个加拿大血站，1978年，美国红十字会通报加拿大同行，称有证据显示，大多数因输血感染丙肝的北美患者，其输血源头为少数几个加拿大血站，从而第一次揭开了加拿大红十字会“血液污染丑闻”的面纱，但加拿大红十字会仍未引起足够重视，迟迟未采取有效措施加强监管。
至1983年，已有134例因输血导致的丙肝感染病例，其血液来源于加拿大红十字会有关，从而引发社会对红十字会血液采集管理的质疑。
冰山之一角
然而人们没想到，这只是冰山之一角。
上世纪80年代，艾滋病开始为人所熟知和恐慌，由于艾滋病毒可通过血液传输，各国均开始加强血液管理，引入艾滋病毒测试。1985年11月，加拿大红十字会宣布开始实施对血液制品的艾滋病毒测试。
但第二年，加拿大出现第一例血液污染导致艾滋病感染的临床病例，由于此前的丙肝“前科”，人们立即敏感地将之和红十字会的血液管理问题联系起来。 加拿大家园论坛
尽管红十字会对此矢口否认，并再次进行媒体公关，但在《环球邮报》等几大全国性传媒的连续报道，和社会强大压力下，加拿大联邦政府开始强行介入，组建了独立调查组进行调查。
恐怖调查结果
1989年12月14日，加拿大官方公布了足以令全世界震惊的恐怖调查结果：因输血或使用污染血液制品，全加自1986-1989年共有1250人感染艾滋病毒，另有约2万人感染丙肝病毒。
报告指出，加拿大红十字会对此负有不可推卸的责任：
首先，尽管引入艾滋病毒测试并不晚，但工作疏漏和管理散漫，造成大量带有艾滋病毒的血液制品进入流通渠道;
其次，就在1986年，即第一例艾滋病污染病例曝光后不久，美国血库组织推出新式丙肝病毒检测技术，可大大提高检出率，并主动联系加拿大红十字会希望合作，报价2000万加元，加拿大红十字会因嫌贵而拒绝引进技术，这导致了此后长达3年多的血液污染未能得到实质性监控。
消息传出，举国大哗，而加拿大红十字会却仍然不紧不慢，他们直到1990年才宣布引入美国新检测制度，且并未对此前入库的血液进行处理，结果直到1992年联邦卫生部强令封存，血液污染的源头才最终得到控制。
政府痛下决心 加拿大红十字会公信力崩溃
在媒体的强大压力下，联邦政府终于下决心把问题彻底弄清楚。1993年10月4日，联邦政府授权成立以安大略省法院大法官赫拉斯.克莱维为首的专门调查委员会，经过多年调查，委员会发现，问题的关键，是红十字会管理疏漏，导致不少患有丙肝或携带艾滋病毒者进入输血献血行列，而血液污染的重灾区，则是血友病患者，因为他们最需要频繁输血。
1996年6月，联邦法院规则委员会宣布追究14名红十字会负责人和3名联邦官员的不当行为;
1997年11月，克莱维委员会发布报告，指控红十字会和两级政府无视警告，不负责任，导致血液污染扩大化，建议给全部血液污染受害者以补偿，并严肃追究相关责任人的责任。
“克莱维报告”彻底击碎了加拿大红十字会的公信力：此前他们辩解称，出现“艾滋病毒污染危机”的关键，是技术落后的不可抗力，他们的责任仅仅是“情有可原地”吝于成本，未及时引进新检测技术。
而“克莱维报告”却表明，真正的最大漏洞，恰是红十字会的管理混乱和不负责任，因为血液污染受害者大多数感染的是早就可以充分检测的丙肝病毒，而非艾滋病毒。
按照报告原文的说法，自1986-1990年，仅因血液污染所致的丙型肝炎病毒携带者就达28600例，其中85%是“只要负责管理便可避免”的。
案件一拖20年 不了了之
1998年3月27日，联邦卫生部长宣布，将向1986-1990年期间受感染的患者赔偿共12亿加元;同年9月28日，联邦卫生部剥夺了加拿大红十字会经营血站的权力，转而组织了“加拿大血液服务站”经营、管理血站业务。
红十字会的大量资产、捐款者名单和多达3100名员工被剥离，转隶两个新成立的慈善组织;
此后各级政府和红十字会又陆续作出多次赔偿决定，而对责任人的处罚则一拖再拖，直到2005年5月30日，法院才以违反《联邦食品和药品管理法》的罪名，对红十字会课以5000加元罚金，而6名被刑事起诉的红十字会负责人则被免于刑事处罚，代之以150万加元的渥太华大学艾滋病及丙肝专项研究基金和奖学金。
2007年，负主要责任的红十字会前主任医师罗杰/佩罗特博士被再度提起刑事诉讼，2008年1月又被裁定无罪，此时距离第一例艾滋病毒污染血源事件曝光，已过去22年之久。
事实上，这一案件至今仍不能说完全了结。
“血站丑闻”改变了加拿大慈善模式
“血液污染事件”发生前，加拿大红十字会一直享有崇高的声誉和广泛的影响力，不仅影响了几代加拿大人的慈善观念，更为加拿大在国际上赢得“慈善大国”的美名。在血液污染丑闻曝光前，乐善好施的加拿大人会不假思索地将善款捐给红十字会，联邦和省政府甚至把经营、监督、管理血站的权力也交给了加拿大红十字会。
自血液污染丑闻爆发后，乐善好施的加拿大人开始用更警惕的目光审视加拿大红十字会的工作，并相继发现了其一系列经营、管理问题，如擅自变更捐款目的地和用途、对每笔捐款征收高达15%的手续费、挑选承包商时违规徇私，以及人浮于事，机构臃肿，高级管理层年薪过高，等等。
这一系列负面消息令加拿大人纷纷另辟蹊径，不愿再将善款捐给红十字会，而是捐给保证“专款专用”和不收手续费的其它组织，这在近期的几次国际救灾大行动，如汶川地震、缅甸风灾、海地地震和日本地震等的善款募集中，已有明显的反映。
《环球邮报》曾有专题文章指出，“血站丑闻”彻底改变了加拿大这个“慈善社会”的慈善模式，上至三级政府，下至普通民众，都致力于构建多元化的慈善渠道和平台，政府开始更热情地扶植民间慈善组织。
而社会各界也更清醒地认识到，垄断必然带来低效、腐败和官僚主义，并造成严重后果，即便在慈善领域也不会例外。
2012-02-07 14:38 来源: 网易 作者: 陶短房
陶短房：红十字会管理并非世界性难题
陶短房 旅加独立学者、非洲问题专家
在20世纪末发生的丑闻彻底击碎了加拿大红十字会的公信力：1986-1990年间，由于管理不善，加国红十字会血库被污染，至少1100名加拿大人因此感染艾滋病病毒，超过20000人成为丙肝病毒携带者。1998年开始，红会不但被剥夺经营血站的权力，公众也不再愿捐款给红十字会。
崇高威望
20世纪初，加拿大红十字会开始在国内慈善事业、尤其公共健康领域崭露头角，在普及护理常识、推广营养知识，以及在全国范围内开设免费营养公共课程等方面作出了重要贡献。
在二战期间，加拿大红十字会发挥了重大作用，到了二战结束的1945年，全加拿大国民的1/4为红十字会志愿者和成员，在世界主要国家中名列第一，加拿大也因此被誉为“红十字之国”和“慈善之国”，享有崇高威望。
根据1909年的《红十字会法》，加拿大红十字会统筹加拿大全国的血液采集和血液制品管理等事务，并且在两次世界大战和一系列重大战事、救灾中，较好地满足了应急供血的需要，加拿大的血浆管理一度被认为是“放心血”。
第一次血液污染风波有惊无险
然而早在40年代就有医学工作者指出，红十字会在采血管理上存在重大隐患：供血来源过多依赖监狱囚犯和军人，而这两类人群的共同特点，就是过集体生活，容易受到传染类疫病的影响，而造成大范围的血源污染。对于这一争议，红十字会始则不以为然，继而出于成本控制的考虑，迟迟不引进完善的检测技术，这个皮一扯就是近30年。
1971年，在引入新的乙肝病毒检测技术后，加拿大首次在监狱采血样本中检测出乙肝病毒，消息被全国性大报《环球邮报》披露，社会为之哗然。
红十字会紧急宣布“永远停止从囚犯处采血”，并坦承“监狱乙肝发病率高于社会”，不适合作为主要血源，且将犯人当作供血平台也不符合现代道德标准。
由于反应迅速，应对得体，加拿大红十字会的第一次血液污染风波有惊无险。人们将讨论重点更多放在“狱囚供血”这个“历史遗留的污点”上，而对此红十字会并没有太多责任，人们有意无意地忽略了红十字会迟钝的反应速度，更没有将血液污染风险和红十字会的专管领域——血液管理和输血联系起来。
美国人最先披露
1974年，加拿大发生一起输血感染案例，感染的病种为丙肝(当时叫非甲非乙型肝炎)，感染援引是输血污染，这实际上已经表明，红十字会的血液管理是存在严重问题的，但由于红十字会的崇高威望，当时同样未引起足够关注。
俗话说得好，当局者迷，旁观者清，有时候置身事外的人，反倒看得更清楚，加拿大红十字会的血液管理问题，最先也是“外人”——美国所发现并披露的。由于美加两国疆壤相接，医学合作十分密切，两国血库也互相交流血源。
上世纪70年代后期，美国因输血感染丙肝的临床病例突然大幅度增加，美国红十字会调查发现，大多数大多数因输血感染丙肝的北美患者，其输血源头为少数几个加拿大血站，1978年，美国红十字会通报加拿大同行，称有证据显示，大多数因输血感染丙肝的北美患者，其输血源头为少数几个加拿大血站，从而第一次揭开了加拿大红十字会“血液污染丑闻”的面纱，但加拿大红十字会仍未引起足够重视，迟迟未采取有效措施加强监管。
至1983年，已有134例因输血导致的丙肝感染病例，其血液来源于加拿大红十字会有关，从而引发社会对红十字会血液采集管理的质疑。
冰山之一角
然而人们没想到，这只是冰山之一角。
上世纪80年代，艾滋病开始为人所熟知和恐慌，由于艾滋病毒可通过血液传输，各国均开始加强血液管理，引入艾滋病毒测试。1985年11月，加拿大红十字会宣布开始实施对血液制品的艾滋病毒测试。
但第二年，加拿大出现第一例血液污染导致艾滋病感染的临床病例，由于此前的丙肝“前科”，人们立即敏感地将之和红十字会的血液管理问题联系起来。 加拿大家园论坛
尽管红十字会对此矢口否认，并再次进行媒体公关，但在《环球邮报》等几大全国性传媒的连续报道，和社会强大压力下，加拿大联邦政府开始强行介入，组建了独立调查组进行调查。
恐怖调查结果
1989年12月14日，加拿大官方公布了足以令全世界震惊的恐怖调查结果：因输血或使用污染血液制品，全加自1986-1989年共有1250人感染艾滋病毒，另有约2万人感染丙肝病毒。
报告指出，加拿大红十字会对此负有不可推卸的责任：
首先，尽管引入艾滋病毒测试并不晚，但工作疏漏和管理散漫，造成大量带有艾滋病毒的血液制品进入流通渠道;
其次，就在1986年，即第一例艾滋病污染病例曝光后不久，美国血库组织推出新式丙肝病毒检测技术，可大大提高检出率，并主动联系加拿大红十字会希望合作，报价2000万加元，加拿大红十字会因嫌贵而拒绝引进技术，这导致了此后长达3年多的血液污染未能得到实质性监控。
消息传出，举国大哗，而加拿大红十字会却仍然不紧不慢，他们直到1990年才宣布引入美国新检测制度，且并未对此前入库的血液进行处理，结果直到1992年联邦卫生部强令封存，血液污染的源头才最终得到控制。
政府痛下决心 加拿大红十字会公信力崩溃
在媒体的强大压力下，联邦政府终于下决心把问题彻底弄清楚。1993年10月4日，联邦政府授权成立以安大略省法院大法官赫拉斯.克莱维为首的专门调查委员会，经过多年调查，委员会发现，问题的关键，是红十字会管理疏漏，导致不少患有丙肝或携带艾滋病毒者进入输血献血行列，而血液污染的重灾区，则是血友病患者，因为他们最需要频繁输血。
1996年6月，联邦法院规则委员会宣布追究14名红十字会负责人和3名联邦官员的不当行为;
1997年11月，克莱维委员会发布报告，指控红十字会和两级政府无视警告，不负责任，导致血液污染扩大化，建议给全部血液污染受害者以补偿，并严肃追究相关责任人的责任。
“克莱维报告”彻底击碎了加拿大红十字会的公信力：此前他们辩解称，出现“艾滋病毒污染危机”的关键，是技术落后的不可抗力，他们的责任仅仅是“情有可原地”吝于成本，未及时引进新检测技术。
而“克莱维报告”却表明，真正的最大漏洞，恰是红十字会的管理混乱和不负责任，因为血液污染受害者大多数感染的是早就可以充分检测的丙肝病毒，而非艾滋病毒。
按照报告原文的说法，自1986-1990年，仅因血液污染所致的丙型肝炎病毒携带者就达28600例，其中85%是“只要负责管理便可避免”的。
案件一拖20年 不了了之
1998年3月27日，联邦卫生部长宣布，将向1986-1990年期间受感染的患者赔偿共12亿加元;同年9月28日，联邦卫生部剥夺了加拿大红十字会经营血站的权力，转而组织了“加拿大血液服务站”经营、管理血站业务。
红十字会的大量资产、捐款者名单和多达3100名员工被剥离，转隶两个新成立的慈善组织;
此后各级政府和红十字会又陆续作出多次赔偿决定，而对责任人的处罚则一拖再拖，直到2005年5月30日，法院才以违反《联邦食品和药品管理法》的罪名，对红十字会课以5000加元罚金，而6名被刑事起诉的红十字会负责人则被免于刑事处罚，代之以150万加元的渥太华大学艾滋病及丙肝专项研究基金和奖学金。
2007年，负主要责任的红十字会前主任医师罗杰/佩罗特博士被再度提起刑事诉讼，2008年1月又被裁定无罪，此时距离第一例艾滋病毒污染血源事件曝光，已过去22年之久。
事实上，这一案件至今仍不能说完全了结。
“血站丑闻”改变了加拿大慈善模式
“血液污染事件”发生前，加拿大红十字会一直享有崇高的声誉和广泛的影响力，不仅影响了几代加拿大人的慈善观念，更为加拿大在国际上赢得“慈善大国”的美名。在血液污染丑闻曝光前，乐善好施的加拿大人会不假思索地将善款捐给红十字会，联邦和省政府甚至把经营、监督、管理血站的权力也交给了加拿大红十字会。
自血液污染丑闻爆发后，乐善好施的加拿大人开始用更警惕的目光审视加拿大红十字会的工作，并相继发现了其一系列经营、管理问题，如擅自变更捐款目的地和用途、对每笔捐款征收高达15%的手续费、挑选承包商时违规徇私，以及人浮于事，机构臃肿，高级管理层年薪过高，等等。
这一系列负面消息令加拿大人纷纷另辟蹊径，不愿再将善款捐给红十字会，而是捐给保证“专款专用”和不收手续费的其它组织，这在近期的几次国际救灾大行动，如汶川地震、缅甸风灾、海地地震和日本地震等的善款募集中，已有明显的反映。
《环球邮报》曾有专题文章指出，“血站丑闻”彻底改变了加拿大这个“慈善社会”的慈善模式，上至三级政府，下至普通民众，都致力于构建多元化的慈善渠道和平台，政府开始更热情地扶植民间慈善组织。
而社会各界也更清醒地认识到，垄断必然带来低效、腐败和官僚主义，并造成严重后果，即便在慈善领域也不会例外。
