2017年7月和10月加航两次在旧金山险些酿成大祸

[metropolis]

2017年10月22日，塔台37秒内6次呼叫CA 781 go around，控制塔还发出了红灯信号，加航没有回复，继续着陆，后来飞行员说广播出毛病了，有通讯障碍。幸亏跑道上的西南航线飞机被塔台指挥让出跑道。

7月7日接近午夜，加航险些错误地降落在停着4架客机的滑行跑道 taxiway 上，幸而在最后时刻拉起，险些造成上千人的巨型飞行事故。


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Air Canada 781 2017 incident (SIM visual)​

View: https://abcnews.go.com/WNT/video/video-shows-plane-failing-answer-calls-abort-landing-51072901

Video shows plane failing to answer calls to abort landing on busy airport taxiway​

The FAA said the flight failed to respond to six separate calls from ATC tower.
ByABC News
November 10, 2017, 4:39 PM

加拿大航空759号班机降落失误事件​

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加拿大航空759号班机降落失误事件是发生于2017年7月7日的一起航空安全事件，加拿大航空759号班机（空中客车A320）获准降落在旧金山国际机场（SFO），但其险些错降在平行于跑道右侧的滑行道上，当时滑行道上停有4架等待起飞的客机。加航759号班机最终在飞过第一架飞机后，因机师及时注意到地面飞机的落地灯，做出复飞[1]，才避免事故。

该加航飞机上共有140人，其余4架飞机共载有945人。若此次空难发生，可能超过特内里费空难，成为史上死伤人数最多的空难。

事发过程​

当地时间晚上11点46分，载有135名乘客及5名机客舱组员的加拿大航空759号班机[2]，获准降落于旧金山国际机场28R跑道。邻近的28L跑道已于晚间10点因维修暂停使用，并关闭跑道灯及进近灯，只留有一个位于跑道入口宽20.5英尺（6.2米）的Ｘ型闪灯，警示跑道已关闭[1]。

加航759号班机由机长操控，副驾驶负责监看。最初推测是机组员假定28R跑道是28L跑道，所以才打算降落于与28R平行的C滑行道，该假设也在美国国家运输安全委员会（NTSB）事后访谈机组员时得到证实。但28R跑道及C滑行道灯号不同，终端资料自动广播服务（ATIS）也发布了28L跑道处于关闭状态且未亮灯的信息[1]。

C滑行道上共有4架飞机在排队准备起飞，包括3架联合航空班机及1架菲律宾航空班机。NTSB指出，飞行员并不记得有看到飞机在C滑行道上，但他们的确察觉到异常情形[1]。

23点55分46秒，加航759号班机在离跑道大约0.7英里（1.1公里）处看到飞机发出的灯光，飞行员因此问塔台28R跑道上是否确实没有飞机，塔台空管员则于11点55分56秒回答：“没有其他飞机，只有你。” 当时加航759号距离跑道入口大约0.3英里（0.48公里）[1]。

23点56分01秒，排在第一位置的联航UA1号班机透过无线电通报塔台：“这个家伙要去哪里？他正向滑行道飞来。”[1]

23点56分04秒，加航759号已飞越联航1号班机上方[1]，已在C滑行道上方飞了0.25英里（0.4公里）[3]，但759号也在此时注意到排在第二位置的菲律宾航空115号班机及时打开的着陆灯，因此紧急加速、拉升机头复飞，也让759号在空管员于23点56分10秒下令复飞前就开始爬升[1]。

根据飞行数据记录器，加航759号机组员在距离地面85英尺（26米）时才开始推进油门加速，它在约2.5秒后离地仅59英尺（18米）[1]；排在第一顺位的联航1号的波音787机尾高度为17.02米[4]，排在第二的菲航115号班机、空客A340-300机尾高度为16.91米[5]。759号与地面飞机的横向距离最低也只有29英尺（8.8米）[6]。

重建事发过程时，未涉入此次事件的一位飞行员研判到，如果加航759号再晚5秒钟拉升飞机，就会撞上排在第三位置的联航863号航班[7]。

旧金山国际机场装有“X型机场场面防护设备（ASDE-X）”及“机场场面监控系统（ASSC）”，理当警告塔台当时跑道及滑行道的飞机运作情形及可能发生擦撞。然而加航759号班机在23点55分52秒至23点56分04秒间，因过度向右偏移，离进近路线太远，刚好在ASSC显示板上消失12秒，就在加航759号机组员询问塔台疑似看到飞机灯光后消失，联航1号班机也在该时间段发出警示[1]。

目前尚未可知应通报加航759号班机是否在正确进近位置的无线电指向讯号（radio alignment signals）当时是否正常作用[8]。另外，当天天候良好，所以加航759号机组员并不需要启动仪表着陆系统（ILS），而是采目视降落[9]。

调查​

尽管可能酿成巨灾，这起事件仍未符合应立即通报NTSB启动调查的标准[10]，因此NTSB于9日才获知展开并开展对7日发生的这起意外的调查[2]，这导致黑匣子之一——当日的座舱语音记录器（CVR）记录已被洗掉[1]。各界借此呼吁NTSB修正通报标准[11]。

2018年9月25日，美国国家运输安全委员会公布了该事故的最终报告。[12] 报告认定事故的可能原因为：机组成员在起飞前和执行进近简报时对NOTAM信息的无效查阅，致使机组未能注意到平行跑道的关闭，导致其将滑行道C错误识别为降落跑道。促成该事故的原因包括：1.机组成员未能调至仪表降落系统的频率以作为备用的横向引导，且出现了期望偏见（expectation bias）、由昼夜节律紊乱和持续清醒时间造成的疲劳，以及机组资源管理（CRM）的失效；2.加拿大航空公司无效的进近程序和NOTAM信息呈现。

后续改进​

美国联邦航空管理局（FAA）于8月初修正旧金山国际机场的夜间降落程序，包括当邻近的平行跑道关闭时，禁止目视进近，一律采用仪表降落（如仪表着陆系统或卫星系统）。另外，机场在深夜航班高峰时段，应在塔台配有两个空管员[13]。