中国青年报：三大"药方"治医改病症
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http://www.sina.com.cn 2005年07月29日05:00 中国青年报
"改革开放以来，中国的医疗卫生体制改革取得了一些进展，但暴露的问题更为严重。从总体上讲，改革是不成功的。"国务院发展研究中心与世界卫生组织合作的研究报告《中国医疗卫生体制改革》，在对中国医疗卫生体制改革全面反思的基础上，对今后的改革提出了一个新设想。
症结：医疗保障成"富人的俱乐部"，服务公平性下降
药方：打破城乡、所有制等界限，建立覆盖全民的、一体化的体制
上述报告指出，当前的医疗卫生服务出现两极分化，公平性大大降低。有数据证实：2000年，世界卫生组织在对成员国卫生筹资与分配公平性的评估排序中，中国位居第188位，在191个成员国中排倒数第4位。有数据还显示，每年有接近50％的人应该到门诊看病、30％的人应该住院，但他们却因各种原因得不到救治。
一直以来，中国的医疗卫生体制建设是按城乡、所有制、就业状态来分别组织实施的。专家认为，这种制度建设方式有失公平，其具体表现就是现行医疗保险制度覆盖面太小。
目前在城镇地区，医疗保障（保险）制度所覆盖的人群大约有1亿人左右，不足全部城镇从业人员的半数；在农村地区，则只有全部人口的10％左右。城镇医保的目标人群只包括就业人员及符合条件的退休人员，将绝大部分少年儿童、城镇非就业人口、非公有制部门的从业人员，以及以农民工为代表的流动人员排斥在外。农村医保由于采取自愿参加的原则，事实上只有农村中相对富裕的群体才能参加。而最贫困的农村居民，通常也是最需要帮助的人，却因为缺乏缴费能力而无法参加医保。有人形象地称，现在的医疗保障是"富人的俱乐部"。
课题组专家石光、贡森说，印度的公共投入只占卫生总费用的17．9％，但按照世界卫生组织的评估排位，其公平性在全球居第43位。"这主要是由于印度政府将有限的政府投入公平地补给最需要医疗服务的需方，而中国政府的卫生补贴和社会保障的主要受益人是高收入群体。"
对此，专家组认为，在未来改革中，必须打破城乡、所有制等界限，建立一个覆盖全民的、一体化的医疗卫生体制。"这样不仅可以更好地实现社会公平，保障全体公民的基本健康权益，也可以避免体制分割所造成的利益集团分化以及由此产生矛盾和冲突。更为重要的是，通过城乡一体化的医疗卫生体制建设，可以真正增进对农民权益的保护。
症结：城乡医院两极分化，效率低下
药方：将医疗卫生服务分为三个层次，实行不同的保障方式
"如今，为什么经济底子厚了、花钱多了，但卫生状况改善不大，甚至不如从前了？"很多老百姓发出这样的疑问。
报告指出，这是因为医院商业化运作以后，由于优胜劣汰，导致大医院的技术水平、设备条件越来越高，而初级机构，尤其是农村乡镇医院、城市社区医院等逐步萎缩，很多甚至到了无法生存的地步。更糟糕的是，政府卫生投入也越来越向大医院倾斜，加剧了这种分化的程度。目前，全国80％的医疗资源集中在大城市，其中30％又集中在大医院。所以在看病时，人们都往大医院跑，农村人就往城市跑。最后的结果就是大医院人满为患，小医院门可罗雀。
卫生部有关负责人透露，现在全国县级以下公共卫生机构只有1／3能够维持正常运转，另外1／3正在瓦解的边缘，还有1／3已经瘫痪了。据卫生部统计，2000年中国卫生费用中，农村卫生费用占22．5％，城镇卫生费用占77．5％，这就是说，占全国人口三分之二的农村居民所花费的医疗费用，不到城市居民的三分之一。
现在，有关改革政策的基本导向是"抓大放小"。专家认为，这种思路存在重大缺陷。要想解决老百姓看病难的问题，需要优先发展和确保的是初级医疗卫生服务机构，而不是那些三级以上的大型综合医院。从这个意义上讲，可能"抓小放大"比"抓大放小"更为合理。
新的改革框架将医疗卫生服务分为公共卫生、基本医疗服务和非基本医疗服务三个层次。公共卫生服务包括计划免疫、传染病控制、妇幼保健、职业卫生、环境卫生和健康教育等，应由政府向全体社会成员免费提供。
在基本医疗方面，以政府投入为主，针对绝大部分的常见病、多发病，为全民提供所需药品和诊疗手段的基本医疗服务包，以满足全体公民的基本健康需要。具体实施方式是，政府确定可以保障公众基本健康的药品和诊疗项目目录，政府统一组织、采购，并以尽可能低的统一价格提供给所有疾病患者。其间所发生的大部分成本由政府财政承担。为控制浪费，个人需少量付费。对于一些特殊困难群体，自付部分可进行减免。
对于基本医疗服务包以外的医疗卫生需求，政府不提供统一的保障，由居民自己承担经济责任。为了降低个人和家庭的风险，鼓励发展自愿性质的商业医疗保险，推动社会成员之间的"互保"。政府提供税收减免等优惠政策，鼓励企业在自愿和自主的基础上，为职工购买补充形式的商业医疗保险；也鼓励有条件的农村集体参加多种形式的商业医疗保险。
症结："小病拖，大病扛"，医疗费用居高不下
药方：打破"医药合谋"，全面推进医药分开
据《成都晚报》报道，4月19日晚，四川金堂县农民付利松，因为得了绝症无钱医治，在家用炸药将自己炸死。"小病拖，大病扛，重病等着见阎王"，这是很多没有医疗保障的困难者的真实写照。
据国家卫生服务调查显示，农村37％应就诊病人没有就诊，65％应住院病人没有住院。而农村应住院而未住院者中，1993年有58．8％的人是出于经济困难，1998年，这个比率增加到65．25％。1998年调查显示，农村的因病致贫率达到21．61％，贫困地区甚至达到50％以上。
报告还指出，医疗费用增长过快的主要原因是药品滥用及药品价格失控。目前中国的药品销售主要是通过医生的处方，在医院的药房实现的。由于医院普遍推行分配制度、技术承包责任制等改革措施，医生个人的收入与医疗服务收入紧密挂钩，形成医生"开大处方、多做检查"的激励机制。最普遍的是"医药合谋"，靠向患者出售药品特别是贵重药品牟利。与一般消费品不同，消费者在药品消费方面缺乏足够的选择能力，无法摆脱对医生的依赖，因此常常被迫花了很多冤枉钱。
"但现在的改革措施在控制费用增长方面，所采用的手段基本上只针对患者，因此基本不起什么作用。要想保证合理用药和药品价格的合理性，规范医院和医生的行为是关键。"葛延风说。
按照新的制度设计，将彻底实行医药分开。政府工作的重点应主要集中于非基本医疗领域，特别是营利性医疗服务机构。
主要的调控手段一是在调整医疗服务价格的基础上严格限定医院的收入比例，全面推行医药分开，二是辅之以严格的价格监管和相应的惩戒手段，最大限度地控制医药合谋问题。
作者：本报记者 王俊秀
中国新闻周刊：中国医改思路出现重大转折
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http://www.sina.com.cn 2005年06月30日14:29 中国新闻周刊
一场SARS，使中国政府意识到了缺乏一个完善公共卫生体系的危险性；而新一轮医改遭遇的市场失灵，使政府重新认识了公共卫生公平对于整个社会公平的重要性。
★ 本刊记者/杨中旭 "市场化非医改方向"。一周之前，卫生部政策法规司司长刘新明的这番表态被《医院报》转载后，成为热议的话题。这位司长说，"看病难"、"看病贵"这两大难题的解决，主要靠政府，而不是让医疗体制改革走市场化的道路。
市场化不是改革方向
"去年不是还说要走‘产权改革’这条路吗？" 一位资深经济记者获悉这一消息后的第一反应是不敢相信。
他的依据来自国务院法制办公室科教文卫法制司副司长宋瑞霖去年7月底的一次公开表态："国资将逐步退出公立医院。"宋还说，《医院体制改革指导意见》有望在未来几个月内出台。 受"非典"的触动，新一轮以产权改革为核心的医改始于本世纪初，在"非典"之后加速推进，媒体称之为第二轮医改，以区别于上世纪80年代以"放权让利"、实行"院长负责制"为标志的第一轮医改。
在"铁腕书记"仇和主政的江苏省宿迁市，在几个月的时间内就实现了对全市乡镇卫生院的"民投、民有、民办、民营"，7家县级医院中的4家也已"变脸"。
各地做法普遍是把中小医院"卖"掉，包括出售给民营资本、出售给管理层，或者出售给医院原职工(股份合作制)。
但就在宋瑞霖公开表态支持改制之后不足10天，"郎顾之争"大幕开启。在这场国企改革大讨论中，民意几乎一边倒地支持香港学者郎咸平。其中，管理层收购(MBO)成为备受攻击的靶子。今年春天中央对大型国企MBO叫停。
"郎旋风" 波及之处，还包括教育与卫生领域，这或许郎咸平本人也始料未及。去年年底，卫生部政策法规司司长刘新明在一次研讨会期间接受本刊记者问询时说："市场化不是下一轮医改的重点。"
由"国资逐步退出"，到"市场化不是重点"，再到"市场化非医改方向"，一年内三次不同表述，显示决策层思路的重大转弯，也显示决策层中对医改方向的摇摆、争论和犹疑。 宋瑞霖所说的《医院体制改革指导意见》，也迟迟未见出台。《医院报》社长、中华医院管理学会民营分会秘书长赵淳告诉《中国新闻周刊》，卫生部仍在就此酝酿。
在医疗体制改革的变迁中，一个没有变化的事实是：看病还是难，看病还是贵。"你看看这些年‘两会’时人大代表和政协委员的讨论，哪次少了这个问题？"赵淳对本刊说。
市场化，固然可以减轻政府的包袱，并且寄望于通过提高效率和加强竞争来提升医疗服务水平和降低医疗价格。但市场的逐利天性，以及医疗领域的特殊性，至少使得降低医疗价格的目标未能实现。
对此，香港中文大学教授王绍光曾有解释：我们必须清醒了解市场的双重局限性。第一，市场充其量只能解决资源配置的效率问题，无法解决资源分配的公平性问题。第二，也许在经济的很多领域，市场能够提高资源配置的效率，但在外部性很强、信息不对称的领域，市场往往失灵；亦即，不光不能提高资源配置效率，反倒会降低效率。
这或许是导致决策层对"市场万能"失去信心的原因之一。
政府不能完全缩手
一位接近卫生部的业内人士透露说，政府的转向，除了与民意对医疗费用越来越贵的强烈反弹相关，学者的呼吁亦起到了催化剂的作用。
此前，以北京大学中国经济研究中心副主任、该中心中国医疗体制改革课题组负责人李玲教授为代表的一干学者，一直在呼吁政府要加强监管。
"市场失灵，政府就理应介入"，李玲对本刊表示。
她所说的"市场失灵"是指，医疗领域存在严重的信息不对称(例如医患之间)，这与市场要求"透明"的原则相悖。在这一背景下，政府若按市场经济的规则"缩回自己的手"，市场将更为"走偏"。
与产权改革时相对高调的表态相比，政府此番选择了"静悄悄地"出手。
"广告可能不许做了，医院药品加价可能要取消了，(民营医院)3年免税要到期了，医生不许走穴了，医疗技术准入制度开始了。"赵淳告诉《中国新闻周刊》。
另一方面，主管部门亦高调要求再次对药品大幅度降价，虽然遭遇厂商联合上书的反对而暂未见施行，但其决心已清晰显露。
这一系列措施的指向，一方面是加强监管、规范医院医疗行为，另一方面是降低医疗费用，压缩医疗特别是药品利润，以减轻患者负担。
赵淳认为，"取消医疗广告"方案如果获准实施，将对"成也广告，败也广告"的绝大多数民营医院构成致命的打击。据悉，卫生部正在就此方案进行研究，并将上报国务院。
今年7月1日，就将正式施行的《医师外出会诊管理暂行规定》，打击的不仅是频频走穴的大牌医生，损失更大的是一些规模较小的民营医院。"许多小医院正是靠这些走穴的医生才撑起门面的。"
5月25日，全国人大常委会副委员长、北京大学卫生经济政策研究中心主任韩启德在接受央视《决策者说》栏目采访时说，药品加价要取消。
时任卫生部副部长的朱庆生去年表示，"六五"期间，政府卫生事业费占国家财政支出的比重为3.1%，到2001年，这一比重下降到1.7%。换一个角度看，1991年，政府卫生投入占全社会卫生总费用的比重是23%，十年后下降到15%。
公立医院在承受这8个百分点的投入降幅痛楚的同时，获得药品加价15%的权力，以药养医格局逐渐形成。"现在，国家投入未见增加，药品加价就要取消，医院还怎么活？"赵淳说。
北京市朝阳区第二人民医院院长王洪斌则提醒本刊记者注意，韩启德讲话之后，并未有任何政府官员就此"跟进"，表明这只是韩作为学者的一家之言。
但在现实中，公立医院多出了8%～10%的财政补贴，且没有税收负担。而民营医院在三年免税期之后，将面临着加税8%的局面。"这将让民营医院无利可图，因为其利润空间不过20%左右"。赵淳说。
因此，这一系列措施，对医院，特别是民营医院，可能产生较大的震荡，甚至进而影响整个医疗格局。
医疗公平比财产公平更重要
医疗价格的持续高企，正成为一个政府绕不开的社会问题。
造成普通人看不起病的原因，除了市场失灵之外，也来自于80年代以后城市公费医疗体制的改革，和农村合作医疗体制的式微。虽然整个国家医疗费用总体上升速度很快，但国家公共卫生投入占全社会医疗费用的和国家财政支出的比重下降，显示政府试图通过医疗市场化，将部分包袱抛向市场。这一过程正在产生越来越大的社会问题。
"我们做过抽样调查，差不多一半的城市居民得病时不肯去医院，自己买些药吃就算了"。王洪斌对本刊说。
去年11月4日，时任卫生部副部长的朱庆生在国务院新闻办新闻发布会上说，中国农村目前有四到六成的人看不起病。在中西部地区，因为看不起病、住不起医院，死在家中的人估计有六到八成。
卫生部农村卫生管理司副司长聂春雷随后给出的一组数据可以作为注脚：2003年中国农民的人均收入是2622元，农民如果住院，其平均费用是2236元。一年辛苦所得，刚刚能够支付医疗费。
看病难，看病贵，政府并非没有出手试图解决这两大难题。但有学者指出，卫生负担不公平的问题一直未见列入政府议事日程。
2000年，世界卫生组织对191个会员国的卫生系统分三个方面进行了绩效评估。在卫生负担公平性方面，中国被排列在第188位，即倒数第四位，仅比巴西、缅甸、塞拉利昂稍强。而在1979年该组织的评估中，中国是世界上医疗最公平的国家之一。
著名国情研究专家、香港中文大学政治系教授王绍光曾经写道，公共卫生的公平性比经济收入和财产分配的公平性更加重要，因为身体健康关系到每个人生命的质量和谋生的潜能。即使不从道义的角度思考问题，为所有人提供起码的卫生保障也是建立一个完整公共卫生系统的前提。
同样的原理，也适用于教育领域。这也是教育产业化方向被纠偏的原因。
"大家都知道俄罗斯上世纪90年代初期的市场化'休克疗法'，却很少有人知道无论是叶利钦还是普京，都没有触动前苏联留下的教育与卫生体制"。赵淳告诉《中国新闻周刊》。
"政府必须承担起它应该承担的责任"，北京大学教授李玲对本刊说，"市场失灵的时候，政府需要及时填补空白"。
一场SARS，使中国政府意识到了缺乏一个完善公共卫生体系的危险性，并为此做出了努力；而现在政府重新认识了公共卫生公平对整个社会公平的重要性。目前所做的，可能只是一系列政策调整的开端。
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http://www.sina.com.cn 2005年07月29日05:00 中国青年报
"改革开放以来，中国的医疗卫生体制改革取得了一些进展，但暴露的问题更为严重。从总体上讲，改革是不成功的。"国务院发展研究中心与世界卫生组织合作的研究报告《中国医疗卫生体制改革》，在对中国医疗卫生体制改革全面反思的基础上，对今后的改革提出了一个新设想。
症结：医疗保障成"富人的俱乐部"，服务公平性下降
药方：打破城乡、所有制等界限，建立覆盖全民的、一体化的体制
上述报告指出，当前的医疗卫生服务出现两极分化，公平性大大降低。有数据证实：2000年，世界卫生组织在对成员国卫生筹资与分配公平性的评估排序中，中国位居第188位，在191个成员国中排倒数第4位。有数据还显示，每年有接近50％的人应该到门诊看病、30％的人应该住院，但他们却因各种原因得不到救治。
一直以来，中国的医疗卫生体制建设是按城乡、所有制、就业状态来分别组织实施的。专家认为，这种制度建设方式有失公平，其具体表现就是现行医疗保险制度覆盖面太小。
目前在城镇地区，医疗保障（保险）制度所覆盖的人群大约有1亿人左右，不足全部城镇从业人员的半数；在农村地区，则只有全部人口的10％左右。城镇医保的目标人群只包括就业人员及符合条件的退休人员，将绝大部分少年儿童、城镇非就业人口、非公有制部门的从业人员，以及以农民工为代表的流动人员排斥在外。农村医保由于采取自愿参加的原则，事实上只有农村中相对富裕的群体才能参加。而最贫困的农村居民，通常也是最需要帮助的人，却因为缺乏缴费能力而无法参加医保。有人形象地称，现在的医疗保障是"富人的俱乐部"。
课题组专家石光、贡森说，印度的公共投入只占卫生总费用的17．9％，但按照世界卫生组织的评估排位，其公平性在全球居第43位。"这主要是由于印度政府将有限的政府投入公平地补给最需要医疗服务的需方，而中国政府的卫生补贴和社会保障的主要受益人是高收入群体。"
对此，专家组认为，在未来改革中，必须打破城乡、所有制等界限，建立一个覆盖全民的、一体化的医疗卫生体制。"这样不仅可以更好地实现社会公平，保障全体公民的基本健康权益，也可以避免体制分割所造成的利益集团分化以及由此产生矛盾和冲突。更为重要的是，通过城乡一体化的医疗卫生体制建设，可以真正增进对农民权益的保护。
症结：城乡医院两极分化，效率低下
药方：将医疗卫生服务分为三个层次，实行不同的保障方式
"如今，为什么经济底子厚了、花钱多了，但卫生状况改善不大，甚至不如从前了？"很多老百姓发出这样的疑问。
报告指出，这是因为医院商业化运作以后，由于优胜劣汰，导致大医院的技术水平、设备条件越来越高，而初级机构，尤其是农村乡镇医院、城市社区医院等逐步萎缩，很多甚至到了无法生存的地步。更糟糕的是，政府卫生投入也越来越向大医院倾斜，加剧了这种分化的程度。目前，全国80％的医疗资源集中在大城市，其中30％又集中在大医院。所以在看病时，人们都往大医院跑，农村人就往城市跑。最后的结果就是大医院人满为患，小医院门可罗雀。
卫生部有关负责人透露，现在全国县级以下公共卫生机构只有1／3能够维持正常运转，另外1／3正在瓦解的边缘，还有1／3已经瘫痪了。据卫生部统计，2000年中国卫生费用中，农村卫生费用占22．5％，城镇卫生费用占77．5％，这就是说，占全国人口三分之二的农村居民所花费的医疗费用，不到城市居民的三分之一。
现在，有关改革政策的基本导向是"抓大放小"。专家认为，这种思路存在重大缺陷。要想解决老百姓看病难的问题，需要优先发展和确保的是初级医疗卫生服务机构，而不是那些三级以上的大型综合医院。从这个意义上讲，可能"抓小放大"比"抓大放小"更为合理。
新的改革框架将医疗卫生服务分为公共卫生、基本医疗服务和非基本医疗服务三个层次。公共卫生服务包括计划免疫、传染病控制、妇幼保健、职业卫生、环境卫生和健康教育等，应由政府向全体社会成员免费提供。
在基本医疗方面，以政府投入为主，针对绝大部分的常见病、多发病，为全民提供所需药品和诊疗手段的基本医疗服务包，以满足全体公民的基本健康需要。具体实施方式是，政府确定可以保障公众基本健康的药品和诊疗项目目录，政府统一组织、采购，并以尽可能低的统一价格提供给所有疾病患者。其间所发生的大部分成本由政府财政承担。为控制浪费，个人需少量付费。对于一些特殊困难群体，自付部分可进行减免。
对于基本医疗服务包以外的医疗卫生需求，政府不提供统一的保障，由居民自己承担经济责任。为了降低个人和家庭的风险，鼓励发展自愿性质的商业医疗保险，推动社会成员之间的"互保"。政府提供税收减免等优惠政策，鼓励企业在自愿和自主的基础上，为职工购买补充形式的商业医疗保险；也鼓励有条件的农村集体参加多种形式的商业医疗保险。
症结："小病拖，大病扛"，医疗费用居高不下
药方：打破"医药合谋"，全面推进医药分开
据《成都晚报》报道，4月19日晚，四川金堂县农民付利松，因为得了绝症无钱医治，在家用炸药将自己炸死。"小病拖，大病扛，重病等着见阎王"，这是很多没有医疗保障的困难者的真实写照。
据国家卫生服务调查显示，农村37％应就诊病人没有就诊，65％应住院病人没有住院。而农村应住院而未住院者中，1993年有58．8％的人是出于经济困难，1998年，这个比率增加到65．25％。1998年调查显示，农村的因病致贫率达到21．61％，贫困地区甚至达到50％以上。
报告还指出，医疗费用增长过快的主要原因是药品滥用及药品价格失控。目前中国的药品销售主要是通过医生的处方，在医院的药房实现的。由于医院普遍推行分配制度、技术承包责任制等改革措施，医生个人的收入与医疗服务收入紧密挂钩，形成医生"开大处方、多做检查"的激励机制。最普遍的是"医药合谋"，靠向患者出售药品特别是贵重药品牟利。与一般消费品不同，消费者在药品消费方面缺乏足够的选择能力，无法摆脱对医生的依赖，因此常常被迫花了很多冤枉钱。
"但现在的改革措施在控制费用增长方面，所采用的手段基本上只针对患者，因此基本不起什么作用。要想保证合理用药和药品价格的合理性，规范医院和医生的行为是关键。"葛延风说。
按照新的制度设计，将彻底实行医药分开。政府工作的重点应主要集中于非基本医疗领域，特别是营利性医疗服务机构。
主要的调控手段一是在调整医疗服务价格的基础上严格限定医院的收入比例，全面推行医药分开，二是辅之以严格的价格监管和相应的惩戒手段，最大限度地控制医药合谋问题。
作者：本报记者 王俊秀
中国新闻周刊：中国医改思路出现重大转折
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http://www.sina.com.cn 2005年06月30日14:29 中国新闻周刊
一场SARS，使中国政府意识到了缺乏一个完善公共卫生体系的危险性；而新一轮医改遭遇的市场失灵，使政府重新认识了公共卫生公平对于整个社会公平的重要性。
★ 本刊记者/杨中旭 "市场化非医改方向"。一周之前，卫生部政策法规司司长刘新明的这番表态被《医院报》转载后，成为热议的话题。这位司长说，"看病难"、"看病贵"这两大难题的解决，主要靠政府，而不是让医疗体制改革走市场化的道路。
市场化不是改革方向
"去年不是还说要走‘产权改革’这条路吗？" 一位资深经济记者获悉这一消息后的第一反应是不敢相信。
他的依据来自国务院法制办公室科教文卫法制司副司长宋瑞霖去年7月底的一次公开表态："国资将逐步退出公立医院。"宋还说，《医院体制改革指导意见》有望在未来几个月内出台。 受"非典"的触动，新一轮以产权改革为核心的医改始于本世纪初，在"非典"之后加速推进，媒体称之为第二轮医改，以区别于上世纪80年代以"放权让利"、实行"院长负责制"为标志的第一轮医改。
在"铁腕书记"仇和主政的江苏省宿迁市，在几个月的时间内就实现了对全市乡镇卫生院的"民投、民有、民办、民营"，7家县级医院中的4家也已"变脸"。
各地做法普遍是把中小医院"卖"掉，包括出售给民营资本、出售给管理层，或者出售给医院原职工(股份合作制)。
但就在宋瑞霖公开表态支持改制之后不足10天，"郎顾之争"大幕开启。在这场国企改革大讨论中，民意几乎一边倒地支持香港学者郎咸平。其中，管理层收购(MBO)成为备受攻击的靶子。今年春天中央对大型国企MBO叫停。
"郎旋风" 波及之处，还包括教育与卫生领域，这或许郎咸平本人也始料未及。去年年底，卫生部政策法规司司长刘新明在一次研讨会期间接受本刊记者问询时说："市场化不是下一轮医改的重点。"
由"国资逐步退出"，到"市场化不是重点"，再到"市场化非医改方向"，一年内三次不同表述，显示决策层思路的重大转弯，也显示决策层中对医改方向的摇摆、争论和犹疑。 宋瑞霖所说的《医院体制改革指导意见》，也迟迟未见出台。《医院报》社长、中华医院管理学会民营分会秘书长赵淳告诉《中国新闻周刊》，卫生部仍在就此酝酿。
在医疗体制改革的变迁中，一个没有变化的事实是：看病还是难，看病还是贵。"你看看这些年‘两会’时人大代表和政协委员的讨论，哪次少了这个问题？"赵淳对本刊说。
市场化，固然可以减轻政府的包袱，并且寄望于通过提高效率和加强竞争来提升医疗服务水平和降低医疗价格。但市场的逐利天性，以及医疗领域的特殊性，至少使得降低医疗价格的目标未能实现。
对此，香港中文大学教授王绍光曾有解释：我们必须清醒了解市场的双重局限性。第一，市场充其量只能解决资源配置的效率问题，无法解决资源分配的公平性问题。第二，也许在经济的很多领域，市场能够提高资源配置的效率，但在外部性很强、信息不对称的领域，市场往往失灵；亦即，不光不能提高资源配置效率，反倒会降低效率。
这或许是导致决策层对"市场万能"失去信心的原因之一。
政府不能完全缩手
一位接近卫生部的业内人士透露说，政府的转向，除了与民意对医疗费用越来越贵的强烈反弹相关，学者的呼吁亦起到了催化剂的作用。
此前，以北京大学中国经济研究中心副主任、该中心中国医疗体制改革课题组负责人李玲教授为代表的一干学者，一直在呼吁政府要加强监管。
"市场失灵，政府就理应介入"，李玲对本刊表示。
她所说的"市场失灵"是指，医疗领域存在严重的信息不对称(例如医患之间)，这与市场要求"透明"的原则相悖。在这一背景下，政府若按市场经济的规则"缩回自己的手"，市场将更为"走偏"。
与产权改革时相对高调的表态相比，政府此番选择了"静悄悄地"出手。
"广告可能不许做了，医院药品加价可能要取消了，(民营医院)3年免税要到期了，医生不许走穴了，医疗技术准入制度开始了。"赵淳告诉《中国新闻周刊》。
另一方面，主管部门亦高调要求再次对药品大幅度降价，虽然遭遇厂商联合上书的反对而暂未见施行，但其决心已清晰显露。
这一系列措施的指向，一方面是加强监管、规范医院医疗行为，另一方面是降低医疗费用，压缩医疗特别是药品利润，以减轻患者负担。
赵淳认为，"取消医疗广告"方案如果获准实施，将对"成也广告，败也广告"的绝大多数民营医院构成致命的打击。据悉，卫生部正在就此方案进行研究，并将上报国务院。
今年7月1日，就将正式施行的《医师外出会诊管理暂行规定》，打击的不仅是频频走穴的大牌医生，损失更大的是一些规模较小的民营医院。"许多小医院正是靠这些走穴的医生才撑起门面的。"
5月25日，全国人大常委会副委员长、北京大学卫生经济政策研究中心主任韩启德在接受央视《决策者说》栏目采访时说，药品加价要取消。
时任卫生部副部长的朱庆生去年表示，"六五"期间，政府卫生事业费占国家财政支出的比重为3.1%，到2001年，这一比重下降到1.7%。换一个角度看，1991年，政府卫生投入占全社会卫生总费用的比重是23%，十年后下降到15%。
公立医院在承受这8个百分点的投入降幅痛楚的同时，获得药品加价15%的权力，以药养医格局逐渐形成。"现在，国家投入未见增加，药品加价就要取消，医院还怎么活？"赵淳说。
北京市朝阳区第二人民医院院长王洪斌则提醒本刊记者注意，韩启德讲话之后，并未有任何政府官员就此"跟进"，表明这只是韩作为学者的一家之言。
但在现实中，公立医院多出了8%～10%的财政补贴，且没有税收负担。而民营医院在三年免税期之后，将面临着加税8%的局面。"这将让民营医院无利可图，因为其利润空间不过20%左右"。赵淳说。
因此，这一系列措施，对医院，特别是民营医院，可能产生较大的震荡，甚至进而影响整个医疗格局。
医疗公平比财产公平更重要
医疗价格的持续高企，正成为一个政府绕不开的社会问题。
造成普通人看不起病的原因，除了市场失灵之外，也来自于80年代以后城市公费医疗体制的改革，和农村合作医疗体制的式微。虽然整个国家医疗费用总体上升速度很快，但国家公共卫生投入占全社会医疗费用的和国家财政支出的比重下降，显示政府试图通过医疗市场化，将部分包袱抛向市场。这一过程正在产生越来越大的社会问题。
"我们做过抽样调查，差不多一半的城市居民得病时不肯去医院，自己买些药吃就算了"。王洪斌对本刊说。
去年11月4日，时任卫生部副部长的朱庆生在国务院新闻办新闻发布会上说，中国农村目前有四到六成的人看不起病。在中西部地区，因为看不起病、住不起医院，死在家中的人估计有六到八成。
卫生部农村卫生管理司副司长聂春雷随后给出的一组数据可以作为注脚：2003年中国农民的人均收入是2622元，农民如果住院，其平均费用是2236元。一年辛苦所得，刚刚能够支付医疗费。
看病难，看病贵，政府并非没有出手试图解决这两大难题。但有学者指出，卫生负担不公平的问题一直未见列入政府议事日程。
2000年，世界卫生组织对191个会员国的卫生系统分三个方面进行了绩效评估。在卫生负担公平性方面，中国被排列在第188位，即倒数第四位，仅比巴西、缅甸、塞拉利昂稍强。而在1979年该组织的评估中，中国是世界上医疗最公平的国家之一。
著名国情研究专家、香港中文大学政治系教授王绍光曾经写道，公共卫生的公平性比经济收入和财产分配的公平性更加重要，因为身体健康关系到每个人生命的质量和谋生的潜能。即使不从道义的角度思考问题，为所有人提供起码的卫生保障也是建立一个完整公共卫生系统的前提。
同样的原理，也适用于教育领域。这也是教育产业化方向被纠偏的原因。
"大家都知道俄罗斯上世纪90年代初期的市场化'休克疗法'，却很少有人知道无论是叶利钦还是普京，都没有触动前苏联留下的教育与卫生体制"。赵淳告诉《中国新闻周刊》。
"政府必须承担起它应该承担的责任"，北京大学教授李玲对本刊说，"市场失灵的时候，政府需要及时填补空白"。
一场SARS，使中国政府意识到了缺乏一个完善公共卫生体系的危险性，并为此做出了努力；而现在政府重新认识了公共卫生公平对整个社会公平的重要性。目前所做的，可能只是一系列政策调整的开端。
