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- 2007-09-26
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<LI class="li boxb">高血压对男性和女性来说都是一种最重要的心血管危险因素。其发病机制在男性和女性中有许多是共同的，尽管高血压的发病机制还有许多未明了之处。女性因为其生理的特殊性，女性高血压患者某些方面存在着和男性高血压患者不同的特点。女性的血压受年龄、月经周期、生育及药物等多方面影响，比男性高血压更复杂，且治疗更须谨慎。经流行病学调查24小时动态血压的检测发现：在女性绝经前，男性比同年龄的女性血压高，而这种差异在女性绝经后消失，甚至女性血压超过男性，同时心血管疾病的发病也明显增加。关于这种现象的机制，目前被广泛承认的是绝经前后体内激素变化所致，除此之外，有人认为与动脉树、绝经前后女性盐敏感性变化等有关。本文将对妇女与高血压相关的生理和病理生理特点以及妇女高血压特点和治疗问题加以综述。
1、月经周期
研究表明，初潮年龄越早，高血压的危险因素越大。肥胖者一般初潮较早，所以肥胖者易患高血压病。月经周期包括滤泡期、排卵期和黄体期，其间雌激素水平是不断波动的。在月经不同周期中，由于应激因素刺激，雌激素能通过减少儿茶酚胺的分泌来影响交感神经系统的兴奋性，降低血压，并能通过降低血管紧张性和血管阻力 来防止妇女心血管病的发生，因此滤泡期舒张压较黄体期明显升高。
2 、避孕药
服用口服降压药的妇女其收缩压和舒张压比使用其他避孕方法和未服用过口服避孕药的妇女服高，且口服避孕药可以减弱降压药的降压疗效，所以服用口服降压药的女性，血压也不易控制，常呈现中到重度高血压，甚至顽固性高血压。
流行病学调查发现使用口服避孕药与高血压血压控制不良有很大关系，因此服用口服降压药时女性高血压患者的独立危险因素，且不依赖年龄、体重以及降压药等因素。停服避孕药后，血压在短期内即降至正常，而且不再上升。值得一提的是：口服避孕药不仅可使极少数血压正常的女性血压升高，同时也可使原有高血压的女性病情加重，还可使有高血压家族史及过去有妊高症者发生高血压。如发生上述情况，应改用其它避孕措施。
3 、妊娠期高血压综合征
妊娠高血压综合征(PIH)定义为妊娠20周后，孕妇发生高血压，蛋白尿及水肿称为妊娠高血压综合征。其中高血压指血压升高达 ≥140/90mmHg，或血压较孕前或孕早期血压升高≥25/15mmHg。因为许多正常妊娠者也表现为水肿，故水肿也可不列其定义中。如果只是血压升高，而无蛋白尿出现，称为妊娠高血压，多指妊娠结束后血压可以很快恢复的这部分患者。
妊娠期高血压综合征是妊娠期特有的疾病，严重影响母婴健康，是孕产妇和围生儿死亡率的主要原因。流行病学调查发现，初产妇、孕妇年龄<18岁或>40岁、多胎妊娠，妊娠期高血压病史及家族病史、慢性高血压、慢性肾炎、抗磷脂综合征、糖尿病、血管紧张素基因T235阳性、营养不良，低社会经济状况，都增加发生妊娠期高血压疾病的风险。其病因至今尚未阐明，有关其病因学始终是产科学的研究热点。近年来，随着分子生物学、遗传学及分子免疫学的进展，国内外学者从更深层次的理论研究角度提出了各种学说，这些理论学说对PIH病因研究及认识此病的病理生理过程具有重要意义。主要的学说有:①免疫学说;②遗传学说;③内皮细胞激活和损伤学说;④胎盘或滋养细胞缺血学说;⑤氧化应激学说;⑥瘦素与PIH。
综上所述，根据最新研究，可以从遗传及免疫角度对其病因和发病机制加以一元化解说，即由于多基因遗传导致母体对胎儿滋养叶抗原的低识别，造成防护性免疫反应减弱和排斥反应增强，使滋养叶细胞功能受损、浸润能力下降和胎盘浅着床，进而引起胎盘缺血缺氧以及局部细胞免疫反应增强，使胎盘局部出现氧化应激，表现为脂质过氧化和释放氧自由基，同时释放大量炎症因子，激活中性粒细胞，直接或间接导致血管内皮损伤，最终引发PIH 。
关于妊娠期高血压疾病的降压治疗，并不能预防子痫前期发生和改善胎儿娩出，因为子痫前期的发生并不是血压升高造成的，且会因血压降低导致头部和子宫供血不足，但是当血压过高时，降压治疗还是很必要的。
慢性高血压的降压治疗如果已经在妊娠前就是用降压药物可以继续使用，不过要注意药物的不良反应。妊娠高血压，如果血压不是很高，如高血压1、2级，患者也没有高血压带来的靶器官损伤情况，可以不必积极降压，因为没有证据表明，降压药可以改善新生儿预后。
4 、更年期及绝经期
更年期的到来是女性激素变化的又一标志。围绝经期雌、孕激素水平开始降低。雌激素对血管紧张素转换酶(ACE)的产生有抑制作用。这可能与闭经后血压上升关系最为密切。其中雌激素对血压的影响作用有如下几方面：①扩血管作用。通过内皮细胞途经，可以促进一氧化氮、前列环素释放，抑制内皮素的生成舒张血管; 平滑肌细胞途经，抑制Ca 的细胞内流入，松弛平滑肌细胞。②肾素-血管紧张素系统，女性激素有抑制血管紧张素转化酶和血管紧张素受体的表达，降低血压。③抑制肥胖(特别是内脏脂肪堆积)作用。④降低机体食盐敏感性。⑤调节植物神经活动 。
显然雌激素水平降低后其对肾素-血管紧张素系统(RAS)系统的抑制作用减弱，导致不同程度的血管收缩和RAS系统的活性增高，以上两方面均会导致血压升高。肥胖可以说是闭经后血压上升的原因之一。中老年后男女肥胖的发生率均增加。肥胖也能促进女性更年期的到来。闭经后数年间,全身及腹部的脂肪均明显增加,而肌肉组织则明显减少。进而,应用CT对腹部的分析中显示,内脏脂肪随着闭经其增加尤著。此外,闭经后女性的腹部内脏脂肪量,与胰岛素抵抗性(与血压关系中重要的指标)之间存在独立的正相关关系。另外体内E2 水平严重降低,加重胰岛素抵抗,促进血管收缩、血压升高。体量每增加1kg危险因素即增加5%(P<0.001)。体量增加4～6kg患高血压的危险性增加1.25倍，体量增加超过7kg患高血压的机会增加1.65倍。绝经后女性肥胖有诸多因素。瘦素(Leptin) 是1994年美国学者首先发现的由肥胖基因(ob) 编码的一种多肽激素, 人类肥胖继发于中枢对于瘦素的抵抗。 性别是影响瘦素的主要因素, 女性显著高于男性, 是男性的2～3 倍。瘦素影响交感神经、代谢、心血管系统的功能。在生理学中，瘦素增加能量代谢，增加NO生成，影响NO依赖/非依赖性的血管舒张以及交感活性。
尽管雌激素通过许多环节影响血压，但有研究表明，在大多情况下，激素替代治疗并不能降低绝经后高血压女性的血压，这提示绝经后女性激素的降低并不能完全解释高血压女性绝经后的血压上升，相对的，绝经后女性雄激素降解减少，也起到一定作用。雄激素通过RAS使血压上升，RAS促进氧化应激的发生，使产生血管收缩物质，并减少NO。
另外，近两年来，有学者发现，绝经前后的血压变化可能与体内女性激素变化带来的绝经前后女性盐敏感性变化有关。年轻的未使用口服避孕药的女性，对盐不敏感，而绝经后女性，盐敏感性明显增加。肾脏血液动力学调解，与女性激素明显相关。同时钠的排泄也与女性激素有关。这一机制也可以解释为什么老年女性患者利尿剂效果较好。
Smulyan等研究结果发现，男性与女性比较在一生中肱动脉收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压均高于女性，但是随着年龄增长脉压 (PP)、脉搏传导速度(PWV)等会出现一些差异和变化。40岁以前，PP男性高于女性，55岁以后，女性高于男性。上述变化除了有内分泌的原因的参与外，还与女性身材和动脉树有关，这些因素影响血流动力学。如心率快，每搏量小，使女性SBP、DBP均低于男性。血液从左室泵出后，血液形成的波动以一定的速度沿动脉向周围血管传播，当遇到血管分叉的相对狭小处或小动脉时动脉波返回心脏，此时心脏左室处于收缩末期或舒张早期。女性身长较男性矮小，其动脉树相对短小，动脉波返回的速度变快，落在前传的压力波的收缩期，扩大了峰值收缩压，未落入舒张期使舒张压相对低于男性，故老年女性高血压患者的PP要高于男性，而老年女性高血压患者更易表现为收缩期高血压。因为流行病学和循证医学都证实，PP增加可以加重动脉硬化进程，增加心血管事件，从另一角度，可能是闭经后几年女性心血管事件明显增加的又一机制。
5、妇女高血压的治疗
迄今为止有关降压治疗的大规模试验都是以男性患者为主体。总体上不管男性还是女性高血压患者，都能从降压治疗中获益，有些研究证实降压治疗对女性高血压患者在预防卒中方面获益高于男性，而在预防冠心病方面男性高于女性。比较不同降压药在降压和预防心血管事件方面的差异方面的研究不多，已有的研究证实可能对于某类的降压药，两性患者间确实存在性别差异。因为男性和女性高血压，在发病机制方面确有差异，今后此方面还需要循证医学进一步证实。
5.1 非药物治疗
改变生活方式对于女性高血压患者的获益劣于男性。女性患者控制体质量较男性患者困难，但是减盐获得的降压效果高于男性。
5.2 药物治疗
目前报道的两性之间降压药物的降压效果差异可能是不同种类的降压药物造成的。例如β受体阻止剂，临床上使用相同剂量的药物，女性心率与血压下降效果更好。同是β受体阻止剂，也有完全相反的结果。ACEI可能在女性高血压患者降压效果不如钙离子通道阻止剂和利尿剂，原因可能是因为与男性患者比较，RAS活性稍弱。利尿剂可能对女性患者更有效，但是，对年龄较大的患者，易出现体循环量不足。而一些不良反应如利尿剂所致的离子紊乱，ACEI所致的干咳等更易发生在女性。在药物治疗效果较差时，育龄期妇女要注意是否同时使用口服避孕药。甲基多巴(Methyldopa)、肼苯达嗪 (Hydralazine)等药物在妊娠高血压患者应用较安全，钙离子通道拮抗剂也可以用于妊娠高血压，但也有人认为在妊娠末期最好不要使用，会影响分娩。
5.3 孕期不宜使用的降压药
①ACE-I：可能引起胎儿生长迟缓，羊水过少，或新生儿肾衰，亦可能引起胎儿畸形。
②血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(AT1受体拮抗剂)：不良反应同上。
③利尿剂：有争议的药物。可以与其他药物合用增加疗效。但是也有人认为利尿剂可进一步减少血容量，使胎儿缺氧加重。先兆子痫妇女血容量减少，除非存在少尿情况，否则不宜使用利尿剂。
总之，女性高血压有其特殊性，目前有关女性高血压问题的研究，特别是临床治疗的证据方面还很不充分。应将女性高血压作为高血压诊治中的一组特殊人群对待。
1、月经周期
研究表明，初潮年龄越早，高血压的危险因素越大。肥胖者一般初潮较早，所以肥胖者易患高血压病。月经周期包括滤泡期、排卵期和黄体期，其间雌激素水平是不断波动的。在月经不同周期中，由于应激因素刺激，雌激素能通过减少儿茶酚胺的分泌来影响交感神经系统的兴奋性，降低血压，并能通过降低血管紧张性和血管阻力 来防止妇女心血管病的发生，因此滤泡期舒张压较黄体期明显升高。
2 、避孕药
服用口服降压药的妇女其收缩压和舒张压比使用其他避孕方法和未服用过口服避孕药的妇女服高，且口服避孕药可以减弱降压药的降压疗效，所以服用口服降压药的女性，血压也不易控制，常呈现中到重度高血压，甚至顽固性高血压。
流行病学调查发现使用口服避孕药与高血压血压控制不良有很大关系，因此服用口服降压药时女性高血压患者的独立危险因素，且不依赖年龄、体重以及降压药等因素。停服避孕药后，血压在短期内即降至正常，而且不再上升。值得一提的是：口服避孕药不仅可使极少数血压正常的女性血压升高，同时也可使原有高血压的女性病情加重，还可使有高血压家族史及过去有妊高症者发生高血压。如发生上述情况，应改用其它避孕措施。
3 、妊娠期高血压综合征
妊娠高血压综合征(PIH)定义为妊娠20周后，孕妇发生高血压，蛋白尿及水肿称为妊娠高血压综合征。其中高血压指血压升高达 ≥140/90mmHg，或血压较孕前或孕早期血压升高≥25/15mmHg。因为许多正常妊娠者也表现为水肿，故水肿也可不列其定义中。如果只是血压升高，而无蛋白尿出现，称为妊娠高血压，多指妊娠结束后血压可以很快恢复的这部分患者。
妊娠期高血压综合征是妊娠期特有的疾病，严重影响母婴健康，是孕产妇和围生儿死亡率的主要原因。流行病学调查发现，初产妇、孕妇年龄<18岁或>40岁、多胎妊娠，妊娠期高血压病史及家族病史、慢性高血压、慢性肾炎、抗磷脂综合征、糖尿病、血管紧张素基因T235阳性、营养不良，低社会经济状况，都增加发生妊娠期高血压疾病的风险。其病因至今尚未阐明，有关其病因学始终是产科学的研究热点。近年来，随着分子生物学、遗传学及分子免疫学的进展，国内外学者从更深层次的理论研究角度提出了各种学说，这些理论学说对PIH病因研究及认识此病的病理生理过程具有重要意义。主要的学说有:①免疫学说;②遗传学说;③内皮细胞激活和损伤学说;④胎盘或滋养细胞缺血学说;⑤氧化应激学说;⑥瘦素与PIH。
综上所述，根据最新研究，可以从遗传及免疫角度对其病因和发病机制加以一元化解说，即由于多基因遗传导致母体对胎儿滋养叶抗原的低识别，造成防护性免疫反应减弱和排斥反应增强，使滋养叶细胞功能受损、浸润能力下降和胎盘浅着床，进而引起胎盘缺血缺氧以及局部细胞免疫反应增强，使胎盘局部出现氧化应激，表现为脂质过氧化和释放氧自由基，同时释放大量炎症因子，激活中性粒细胞，直接或间接导致血管内皮损伤，最终引发PIH 。
关于妊娠期高血压疾病的降压治疗，并不能预防子痫前期发生和改善胎儿娩出，因为子痫前期的发生并不是血压升高造成的，且会因血压降低导致头部和子宫供血不足，但是当血压过高时，降压治疗还是很必要的。
慢性高血压的降压治疗如果已经在妊娠前就是用降压药物可以继续使用，不过要注意药物的不良反应。妊娠高血压，如果血压不是很高，如高血压1、2级，患者也没有高血压带来的靶器官损伤情况，可以不必积极降压，因为没有证据表明，降压药可以改善新生儿预后。
4 、更年期及绝经期
更年期的到来是女性激素变化的又一标志。围绝经期雌、孕激素水平开始降低。雌激素对血管紧张素转换酶(ACE)的产生有抑制作用。这可能与闭经后血压上升关系最为密切。其中雌激素对血压的影响作用有如下几方面：①扩血管作用。通过内皮细胞途经，可以促进一氧化氮、前列环素释放，抑制内皮素的生成舒张血管; 平滑肌细胞途经，抑制Ca 的细胞内流入，松弛平滑肌细胞。②肾素-血管紧张素系统，女性激素有抑制血管紧张素转化酶和血管紧张素受体的表达，降低血压。③抑制肥胖(特别是内脏脂肪堆积)作用。④降低机体食盐敏感性。⑤调节植物神经活动 。
显然雌激素水平降低后其对肾素-血管紧张素系统(RAS)系统的抑制作用减弱，导致不同程度的血管收缩和RAS系统的活性增高，以上两方面均会导致血压升高。肥胖可以说是闭经后血压上升的原因之一。中老年后男女肥胖的发生率均增加。肥胖也能促进女性更年期的到来。闭经后数年间,全身及腹部的脂肪均明显增加,而肌肉组织则明显减少。进而,应用CT对腹部的分析中显示,内脏脂肪随着闭经其增加尤著。此外,闭经后女性的腹部内脏脂肪量,与胰岛素抵抗性(与血压关系中重要的指标)之间存在独立的正相关关系。另外体内E2 水平严重降低,加重胰岛素抵抗,促进血管收缩、血压升高。体量每增加1kg危险因素即增加5%(P<0.001)。体量增加4～6kg患高血压的危险性增加1.25倍，体量增加超过7kg患高血压的机会增加1.65倍。绝经后女性肥胖有诸多因素。瘦素(Leptin) 是1994年美国学者首先发现的由肥胖基因(ob) 编码的一种多肽激素, 人类肥胖继发于中枢对于瘦素的抵抗。 性别是影响瘦素的主要因素, 女性显著高于男性, 是男性的2～3 倍。瘦素影响交感神经、代谢、心血管系统的功能。在生理学中，瘦素增加能量代谢，增加NO生成，影响NO依赖/非依赖性的血管舒张以及交感活性。
尽管雌激素通过许多环节影响血压，但有研究表明，在大多情况下，激素替代治疗并不能降低绝经后高血压女性的血压，这提示绝经后女性激素的降低并不能完全解释高血压女性绝经后的血压上升，相对的，绝经后女性雄激素降解减少，也起到一定作用。雄激素通过RAS使血压上升，RAS促进氧化应激的发生，使产生血管收缩物质，并减少NO。
另外，近两年来，有学者发现，绝经前后的血压变化可能与体内女性激素变化带来的绝经前后女性盐敏感性变化有关。年轻的未使用口服避孕药的女性，对盐不敏感，而绝经后女性，盐敏感性明显增加。肾脏血液动力学调解，与女性激素明显相关。同时钠的排泄也与女性激素有关。这一机制也可以解释为什么老年女性患者利尿剂效果较好。
Smulyan等研究结果发现，男性与女性比较在一生中肱动脉收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压均高于女性，但是随着年龄增长脉压 (PP)、脉搏传导速度(PWV)等会出现一些差异和变化。40岁以前，PP男性高于女性，55岁以后，女性高于男性。上述变化除了有内分泌的原因的参与外，还与女性身材和动脉树有关，这些因素影响血流动力学。如心率快，每搏量小，使女性SBP、DBP均低于男性。血液从左室泵出后，血液形成的波动以一定的速度沿动脉向周围血管传播，当遇到血管分叉的相对狭小处或小动脉时动脉波返回心脏，此时心脏左室处于收缩末期或舒张早期。女性身长较男性矮小，其动脉树相对短小，动脉波返回的速度变快，落在前传的压力波的收缩期，扩大了峰值收缩压，未落入舒张期使舒张压相对低于男性，故老年女性高血压患者的PP要高于男性，而老年女性高血压患者更易表现为收缩期高血压。因为流行病学和循证医学都证实，PP增加可以加重动脉硬化进程，增加心血管事件，从另一角度，可能是闭经后几年女性心血管事件明显增加的又一机制。
5、妇女高血压的治疗
迄今为止有关降压治疗的大规模试验都是以男性患者为主体。总体上不管男性还是女性高血压患者，都能从降压治疗中获益，有些研究证实降压治疗对女性高血压患者在预防卒中方面获益高于男性，而在预防冠心病方面男性高于女性。比较不同降压药在降压和预防心血管事件方面的差异方面的研究不多，已有的研究证实可能对于某类的降压药，两性患者间确实存在性别差异。因为男性和女性高血压，在发病机制方面确有差异，今后此方面还需要循证医学进一步证实。
5.1 非药物治疗
改变生活方式对于女性高血压患者的获益劣于男性。女性患者控制体质量较男性患者困难，但是减盐获得的降压效果高于男性。
5.2 药物治疗
目前报道的两性之间降压药物的降压效果差异可能是不同种类的降压药物造成的。例如β受体阻止剂，临床上使用相同剂量的药物，女性心率与血压下降效果更好。同是β受体阻止剂，也有完全相反的结果。ACEI可能在女性高血压患者降压效果不如钙离子通道阻止剂和利尿剂，原因可能是因为与男性患者比较，RAS活性稍弱。利尿剂可能对女性患者更有效，但是，对年龄较大的患者，易出现体循环量不足。而一些不良反应如利尿剂所致的离子紊乱，ACEI所致的干咳等更易发生在女性。在药物治疗效果较差时，育龄期妇女要注意是否同时使用口服避孕药。甲基多巴(Methyldopa)、肼苯达嗪 (Hydralazine)等药物在妊娠高血压患者应用较安全，钙离子通道拮抗剂也可以用于妊娠高血压，但也有人认为在妊娠末期最好不要使用，会影响分娩。
5.3 孕期不宜使用的降压药
①ACE-I：可能引起胎儿生长迟缓，羊水过少，或新生儿肾衰，亦可能引起胎儿畸形。
②血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(AT1受体拮抗剂)：不良反应同上。
③利尿剂：有争议的药物。可以与其他药物合用增加疗效。但是也有人认为利尿剂可进一步减少血容量，使胎儿缺氧加重。先兆子痫妇女血容量减少，除非存在少尿情况，否则不宜使用利尿剂。
总之，女性高血压有其特殊性，目前有关女性高血压问题的研究，特别是临床治疗的证据方面还很不充分。应将女性高血压作为高血压诊治中的一组特殊人群对待。
