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医疗失误是“魔鬼细节”的重要批注
2011年09月01日 13:34:10
来源： 中国台湾网
台大医院的艾滋移植事件引发各界广泛关注和反思，后续的余震也将持续。台湾《新生报》今日发表社论指出，看来简单容易的环节却往往是错误所在，现代医院运作是一项团队合作的复杂网络，主导器官移植的医师也是医师中的医师，他们必须落实自己的枢纽角色，并且督导任何可能出错的环节。这次台大医院的医疗疏失正是“魔鬼细节”的最佳批注！
社论摘编如下：
台湾医院近年来不断强调病人安全议题，但是指标性医学中心发生明显医疗错误事件却不曾断绝，从长庚医院开错脚的案例到最近台大医院器官移植艾滋病毒感染事件都是例证，评鉴特优医院尚且如此，需要改头换面的恐怕是一个医疗文化的问题，一个加强核心医师责任，并且辅以人人可以是英雄的现代医院文化。
台大医院这起事件恐怕是史上规模最大的医疗错误事件之一，后续的余震，影响和波及范围将延续数年之久，持续羞辱自视甚高的台大当局，对于其它医学中心而言也是一记警钟！
台大医院的初步调查显示这起医疗错误源自医检师和器捐移植小组协调师之间口头告知的误听结果，加上移植团队也没有再次二度确认所致，从台大医院的解释看来，这起医疗错误的关节似乎卡在一处不复杂，简单而且可以避免的地方。
西方有句谚语说“魔鬼总在细节当中”，事情会搞砸很多就是错在细节，那些看来简单容易的环节却往往是错误所在，不幸地，类似的医疗错误例如忽略病人的检验或其它影像报告导致病情延误并非罕见，而如果未分析判断就下刀而导致病患伤害，那些享受光环、位高权大的主刀医师责任最重。
根据《新英格兰医学期刊》一项哈佛团队的最新研究显示医疗错误并未随着提倡病人安全的运动而减少，他们发现80%的病患因为医疗照顾而受到伤害，而其中63%是可预防的，导致伤害最常见的原因是医疗步骤、药物并发症以及院内感染。该文指出10年前的数据显示美国每年有9.8万例死亡和100万件身体伤害肇因于医疗错误，虽然之后美国展开全国运动，希望减少医疗错误，但遗憾地，近十年来强调病人安全的成效令人失望，却不意外，因为许多问题肇因于医院未能采取积极措施来扭转错误。
台湾地区此起彼落的医疗错误事件看来不比美国少，根据推算台湾每年有8万多人次受到医疗错误事件的伤害，台湾的医疗机构、监督单位以及健保当局必须思考“安全的照护可以救命，也会省钱”，因此在评鉴和医疗文化上做出务实不务虚的改革，因为亡羊补牢除了痛苦而且昂贵不堪。
现代医院运作是一项团队合作的复杂网络，器官移植更是复杂中的复杂，而主导器官移植的医师也是医师中的医师，他们必须落实自己的枢纽角色，并且督导任何可能出错的环节。
针对现代医院的复杂本质，医院的教育和经营者可以推广斯坦福大学心理学教授菲利普·津巴多所提出的“现代英雄主义”，一种平凡之人行英雄之事的精神。津巴多要人们视自己为一个等待中的英雄，一旦合适的情境出现，人人皆可行英雄之事，他阐明英雄主义是恶的解药，是对“平庸之恶”的反驳。
视医师为传统的社会英雄太偏狭，因为仰赖团队合作的现代医院人人都可以是英雄。假如台大医检师知道艾滋阳性的意义重大而大声示警，假如协调师真能协调，假如任何一个资浅医师都能确认问题，他们都将是英雄，可惜他们都错失机会，但更令人难过的是习惯扮演英雄的主角竟然沉默。
伟大的台大医院器官移植事业竟然败在一项艾滋病毒的检验报告，其悲剧本质正是“魔鬼细节”的最佳批注！
2011年09月01日 13:34:10
来源： 中国台湾网
台大医院的艾滋移植事件引发各界广泛关注和反思，后续的余震也将持续。台湾《新生报》今日发表社论指出，看来简单容易的环节却往往是错误所在，现代医院运作是一项团队合作的复杂网络，主导器官移植的医师也是医师中的医师，他们必须落实自己的枢纽角色，并且督导任何可能出错的环节。这次台大医院的医疗疏失正是“魔鬼细节”的最佳批注！
社论摘编如下：
台湾医院近年来不断强调病人安全议题，但是指标性医学中心发生明显医疗错误事件却不曾断绝，从长庚医院开错脚的案例到最近台大医院器官移植艾滋病毒感染事件都是例证，评鉴特优医院尚且如此，需要改头换面的恐怕是一个医疗文化的问题，一个加强核心医师责任，并且辅以人人可以是英雄的现代医院文化。
台大医院这起事件恐怕是史上规模最大的医疗错误事件之一，后续的余震，影响和波及范围将延续数年之久，持续羞辱自视甚高的台大当局，对于其它医学中心而言也是一记警钟！
台大医院的初步调查显示这起医疗错误源自医检师和器捐移植小组协调师之间口头告知的误听结果，加上移植团队也没有再次二度确认所致，从台大医院的解释看来，这起医疗错误的关节似乎卡在一处不复杂，简单而且可以避免的地方。
西方有句谚语说“魔鬼总在细节当中”，事情会搞砸很多就是错在细节，那些看来简单容易的环节却往往是错误所在，不幸地，类似的医疗错误例如忽略病人的检验或其它影像报告导致病情延误并非罕见，而如果未分析判断就下刀而导致病患伤害，那些享受光环、位高权大的主刀医师责任最重。
根据《新英格兰医学期刊》一项哈佛团队的最新研究显示医疗错误并未随着提倡病人安全的运动而减少，他们发现80%的病患因为医疗照顾而受到伤害，而其中63%是可预防的，导致伤害最常见的原因是医疗步骤、药物并发症以及院内感染。该文指出10年前的数据显示美国每年有9.8万例死亡和100万件身体伤害肇因于医疗错误，虽然之后美国展开全国运动，希望减少医疗错误，但遗憾地，近十年来强调病人安全的成效令人失望，却不意外，因为许多问题肇因于医院未能采取积极措施来扭转错误。
台湾地区此起彼落的医疗错误事件看来不比美国少，根据推算台湾每年有8万多人次受到医疗错误事件的伤害，台湾的医疗机构、监督单位以及健保当局必须思考“安全的照护可以救命，也会省钱”，因此在评鉴和医疗文化上做出务实不务虚的改革，因为亡羊补牢除了痛苦而且昂贵不堪。
现代医院运作是一项团队合作的复杂网络，器官移植更是复杂中的复杂，而主导器官移植的医师也是医师中的医师，他们必须落实自己的枢纽角色，并且督导任何可能出错的环节。
针对现代医院的复杂本质，医院的教育和经营者可以推广斯坦福大学心理学教授菲利普·津巴多所提出的“现代英雄主义”，一种平凡之人行英雄之事的精神。津巴多要人们视自己为一个等待中的英雄，一旦合适的情境出现，人人皆可行英雄之事，他阐明英雄主义是恶的解药，是对“平庸之恶”的反驳。
视医师为传统的社会英雄太偏狭，因为仰赖团队合作的现代医院人人都可以是英雄。假如台大医检师知道艾滋阳性的意义重大而大声示警，假如协调师真能协调，假如任何一个资浅医师都能确认问题，他们都将是英雄，可惜他们都错失机会，但更令人难过的是习惯扮演英雄的主角竟然沉默。
伟大的台大医院器官移植事业竟然败在一项艾滋病毒的检验报告，其悲剧本质正是“魔鬼细节”的最佳批注！
