大家发发牢骚，加拿大的医疗
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No matter rich or poor, it seems like everyone in Canada complains this country's healthcare system (more or less...)
But why Tommy Douglas (The father of current healthcare system) was still voted as the No.1 Greatest Canadian?
But why Tommy Douglas (The father of current healthcare system) was still voted as the No.1 Greatest Canadian?
http://news.sina.com.cn/c/2005-08-18/11427532135.shtml
中国新闻周刊：医改歧路
http://www.sina.com.cn 2005年08月18日11:42 中国新闻周刊
有近一半的中国人不敢踏进医院大门。
20余年医疗市场化改革至今的这一结果，使得中国医改重新站到了十字路口。
白血病孩子的“救命计划”
病人们需要“豪华套餐”还是“经济方案”？中国的个别医院，开始给那些看不起病的人提供最经济的治疗手段。其成功实践似乎证明，医疗费用并不是没有降低的可能
★ 本刊记者/王刚 (发自广州)
一个女人抱着孩子坐在走廊尽头的椅子上，双手抚摸着孩子的头。男孩脸色苍白，手里玩弄着一把不锈钢勺子。
下午五点钟，阳光逐渐退去。走廊里，不断有抱着孩子的女人来回走动，她们从阴影里走出来，走到阳光里。几分钟后，安静地排成一排，坐下来。
中山大学第一附属医院儿科第二病区。这里住着20例儿童白血病患者，最大的不超过13岁，最小的只有两岁。
每天的这个时候，都是医院的消毒时间。母亲们终于有机会可以小声交流一下彼此孩子的病情。坐在走廊尽头的那个女人，却始终一言不发。
这个女人和她的孩子正在经受着一场考验，他们选择了一项“比较省钱”的治疗方式。
为此，她的孩子失去了一成的治愈希望。
白血病孩子的困窘
女人叫陈丽萍，江西武林人。6年前跟着丈夫来到广东东莞打工。
今年5月19日开始，刚刚过完两岁生日的儿子高烧不退。一周后，陈丽萍把孩子从老家接到东莞，医生诊断，孩子可能得的是白血病。需要准备10万元。
6月6日，她抱着儿子来到了广州中山大学第一附属医院。当时，孩子已经高烧18天不退。
6月7日，医院的确诊报告送至母亲手里，随后她抱着孩子不辞而别。
她和她的丈夫当时都绝望地认为，白血病是治不好的，儿子活不过三个月了。
那一夜，远在江西的孩子爷爷在电话中说，要让孩子好好活下去。第二天下午，这两口子抱着孩子重又回到了医院。
“白血病已不再是不治之症。” 中山医院儿科副主任罗学群的话让他们看到了些许希望――目前，白血病在国内的治愈率达到80%以上。
这种复杂的化疗，需要昂贵的费用，国内采用的BFM化疗方案，一般情况下，他需要10万元左右。
听到这个报价，陈丽萍夫妇沉默了：他们没有钱。
这让罗学群想起了5年前来自广东花都的一对夫妇，他们的孩子也是相同的病。同样掏不出10万元的父亲几次要给医生下跪，求着医院治疗。
当时的情景让罗学群至今难忘。从医多年来，见到因为没有钱，主动放弃治疗的人不在少数。有确切的医学统计是，中国每年白血病新发病2万人，其中儿童患者约占三分之一。在这2万例患者中，只有不到四分之一的患者接受了治疗，而其余几乎全部是因为负担不起高额的治疗费用被迫放弃。
但那一次罗学群做出了一个选择。他把门关上，私底下与孩子的父亲进行了一段对话。
你们真想治？
想，但是我们家倾家荡产也凑不到10万。
我这里有一个方案，考虑了很久，按照现行的方案有八成把握治愈，我这个方案有七成把握。如果治愈至少能比现在的方案便宜一半。你们放心吗?
孩子的父亲几乎不假思索地同意了，而罗学群却始终心存忐忑：在国外，医生这样做是违法的。
大多数西方国家有医疗委员会，任何未经该委员会批准的治疗方案，都属违法。而在国内，这种做法到底是对是错，连医生都说不清楚。他只记得孩子的父亲说，你放心治，出问题了我们不怪你。
双方签定了协议，第二天这名父亲凑来了1万元。
4个月，花费了2.4万元，孩子出院了。现在他已经9岁，每年还来医院做一次检查。
由此开始的5年里，罗学群以相同的方案成功治愈了20例患有急性淋巴细胞白血病的儿童。平均费用不超过3万。
6月9日，陈丽萍的丈夫拿来了1万元，第21次省钱的治疗开始了。
“经济方案”如何省钱？
翻开孩子的病历，可以看到这个“经济方案”是如何省钱的。
经济方案的核心部分与标准方案大致是相同的，都是利用联合化疗的方法，尽可能消灭白血病细胞，恢复骨髓造血功能。同时，化疗期间尽量少损伤正常组织，减少治疗晚期的后遗症。
经济方案只是尽可能地省略了其中不一定必要的部分。
在医学界，医生们认定白血病费用昂贵的原因主要有三：一是繁杂的检查费用，其中有一些属于可有可无，这在经济方案中被省略或合并。
在孩子住进医院的第一周，按照标准方案至少需要做两项检查：一是分子遗传学试验，一是免疫学检查试验。两项收费差不多都在1000元左右，在经济方案中被省略或者推迟。即，到必须做的时候再做。
二是在化疗期间造成感染的治疗费用。很多时候，在化疗期间，孩子体内白血胞减少，抵抗力差，一些很细微的感染就会引起严重的后果。在标准方案中治疗往往是与抗感染同时进行的，采取多种药物包围疗法，动辄花费上万元。而在经济方案中，医生们尽可能减少来自外部的细菌，当遇到感染的时候，他们也多采用最经济的药物。
罗学群举例说，每次化疗结束后，多数孩子都会出现高烧症状。有一种最简单的办法，只要给孩子肛门塞一种退烧药就可以了。可是，现在很多医生提出用抗生素，而且廉价的青霉素早已被弃用，必须用“特兰欣”或“舒服申”等特效抗生素，甚至有时候采用多种抗生素包围疗法。这是最省事也是最奢侈的疗法。比如“特兰欣”，进口的一支100多元，每天打三支。而“舒服申”每针150元，一天要两针。按照标准方案，遇到孩子发烧，每天花费上千也就不足为怪。
由于医生对于外部环境的控制，陈丽萍的孩子在整个三个月的化疗期中仅出现了两次高烧。第一次出现在进入诱导疗程后的第3天，为了保险起见，医生们给孩子用了一种国产抗生素――“利君特舒”。这种药国产的一支20元，同类产品进口的要100元左右，但疗效差不多。每天注射两支，用药4天后，孩子高烧得以缓解。
在标准方案中，医生还每天给孩子注射一种提升白细胞的药物。这种名为吉粒芬的药物，国产的一支为80元，进口的要300多元。在经济方案中一般情况下如需要只用国产的。
五花八门的辅助药物，也是治疗的主要开销。此类药物品种繁多，有护心的、护胃的、护肝的、护肾的……而医生们在采用这些辅助药物的时候，也有理由：化疗药物差不多等同于毒药，如果不用这些辅助药会对人身体有很大损害。但实际上，这些辅助药，除了化疗开始阶段时需要适量使用以免对身体有刺激外，以后疗程则可视具体情况而定。
另外，很多医生在治疗过程中都给孩子们开一些改善人体状况，增强免疫机能的药物。而事实上，医生们都明白，此类“万金油”性质的药，虽有改善免疫功能的作用，但实在不是治疗的必备药，也对治疗结果没有直接关系。以“贞芪扶正颗粒”为例，这种药出厂价仅为几元左右，在医院却以高出其出厂价6.5倍的价格出售。
按照标准方案，前期差不多需要半年的时间，而经济方案则把时间控制在了4个月之内。这也省下了一笔不小的开销，在医院，每日住院费用就是100元。而在经济方案中，医生们规定，孩子在不接受治疗的时候都可以回家休息。
8月16日，孩子度过了最为危险的三个月，在进行了40多天联合化疗之后，治疗进入了尾声。当时的花费是2.3万元，医生告诉陈丽萍，明天就可以出院了，以后属于维持阶段，每天服药，每周来做一次复查。
在医院的门口，陈遇到了另外一位母亲。
这个女人从电视上看到，这家医院治疗儿童淋巴细胞白血病有省钱的办法，特地从浙江丽水抱着孩子赶来。
中国新闻周刊：经济方案为何行路难
那个来自浙江丽水的母亲让罗学群踌躇了。
她的女儿今年7月初开始高烧不退。在上海一家医院，医生们告诉她，孩子得的是急性淋巴细胞白血病，必须尽快治疗。先一次性交纳5万元，准备20万打底。
后来，她在电视上看到了中山医院利用“经济方案”治疗白血病的消息。
在是否收治这个孩子的问题上，罗举棋不定。问题并不来自于方案本身，而是钱。
一般情况下，除非患者家属确有经济困难，罗学群是不会主动实施这个省钱方案的。原因主要在于从2000年起，医院每年都向儿科病区下达创收任务，“经济”了太多患者，就得“穷”了医生。
以去年为例，他们儿科第二病区的任务量是240万元，以每年病区平均收治35例白血病儿童算来，分摊到每个患儿身上将近7万元。
如果这些孩子都是按照“经济方案”来治疗，肯定无法完成创收任务。这也正是罗推出“经济方案”5年来，仅治疗了20例 患者的主要原因。受制于收支平衡，他一般每年将 “经济方案”控制在4例以下。
而今年，罗已经超过了这个数字。上个月，全院开会通报了他所在的儿科第二病区完成任务的情况，有领导点名说，如果再不加把劲，他们病区所有医护人员的年底奖金将泡汤。
就在这个节骨眼上，那个来自浙江丽水的母亲主动找上了门……
另一面，罗学群的经济方案在业内遭到了一批医生的反对，声音并非都来自学术方面的质疑。
8月3日，浙江大学医学院附属儿童医院血液科主任医师魏健在《都市快报》发表观点称，“经济方案”目前还不现实。
魏健表示，3万元这个数字令人吃惊。但是，效果肯定没有经典方案好，所以医生用得比较少。
在浙江，据统计，每年全省至少有300例新发儿童白血病，而这些孩子多出生在贫困的山区。
另一个背景是，原卫生部副部长朱庆余说，在中国的中西部地区，因为看不起病、住不起医院，因病在家里死亡的人数估计在60%～80%。
医生的选择：“豪华”还是经济？
事实上，对于“经济方案”的研究，国内外的医学工作者始终没有停止过。但在国内，不止是罗学群，很多致力于研究各类疾病经济方案的医生们都遭遇了困境。
医生们认为，降低医疗费用的途径主要有二：一是治疗方法的选择。二是药物的选择。
比如肺炎，医生已经研究出了一套全新的肺炎诊治指南，重要目的就是节约医疗卫生资源。
按指南规定，对急性细菌性肺炎一般在退热后3～5天即可停药，不必等需待X线阴影消退，因为X线阴影消退平均需3～13周。但在实际诊疗中，很多医生还是希望患者接受治疗的时间更长一些。
在药物选择上，早在80年代，卫生部即已颁发了《中国药典》和《基本药物目录》，这两项文件当时都是用来规范医生用药的。而在今天，规范很多仍停留在纸上。
比如，对于一般感冒所采用的基本药物――阿司匹林，每片只有两分多钱，医院不是没有，但一些医生在开处方时，却往往说没有。患者不懂医，只好任凭医生开高价药。一盒10片装“巴米尔”6元多，其成分主要就是“阿司匹林”。又如，缺铁性贫血常用药――硫酸亚铁，过去1元钱可买100片，如今在医院再也见不到了，取而代之的是商品药“福乃得”，每板7粒价格为20多元，其主要成分还是“硫酸亚铁”和一些维生素。
“因为没有真正的切肤之痛，医生们总是不会过多考虑省钱的因素。”罗学群的话大抵反应了一个事实：降低医疗费用不是没有空间，而是缺乏动力。
这番话的另一背景是，据广州市卫生信息中心统计，2005年一季度，广州地区各大医院出院者平均每天住院医疗费用要花776元，较上一年上涨9%。平均每人住院一次要花费10332元，同比上涨5%。
医疗价格谁来监督？
在英国，对于治疗成本的监督，由全科医师来担任。每一位公民都与全科医师签订协议，由全科医生代理病人去和医院谈判。医院的治疗方案必须征得这个人的同意，反之，医院治疗的费用将不能到卫生部门报销。而在美国，监督医院治疗成本的工作由保险公司担任。
“我们总不能渴望一个人的左手监督右手。” 中山大学公共卫生学院梁浩材教授如此形容如今卫生部门和医院之间的关系。
在医院缺乏降价动力的情况下，自2000年以来，政府连续进行了14次的大幅度降低药价，但始终收效甚微。
究其原因，有着更深层次的历史背景。
1954年，国家制定了医院药品加价15%的政策，当时的初衷是补贴医院经营中的亏空。这在计划经济时代并没有产生多大问题，因为医院是国家的，医护人员的工资也是国家管的。
但在改革开放之后，特别是 1994年开始，政府卫生投入逐年下降，只能勉强维持医疗机构的人头开支。
后者要生存，就必须依靠医疗服务收入和销售药品的加成收入。从那时起，即使是中山一医院这样的部属医院也在不断探索着自己的出路。
因为各项诊疗费用过低，几年下来，中山医院也地走出了一条“以药养医”的路子――据广州市卫生信息中心数据，去年，中山一医院平均每一诊疗人次医疗费用中药品收入占到59.47%，比当年广州市平均水平高出5个百分点。
广东省卫生厅财务处处长陈祝生介绍，从近3年广东省卫生系统医院财务收支分析，普遍情况是医疗收支亏损，用药品收支结余来弥补，再加上一定数量的财政投入，使医院基本能维持正常运转。
6月28日，广东省医疗服务价格调整和规范听证会在天河大厦举行。此次医疗服务价格调整方案，酝酿五年。据称，最根本的思路是：取消医院药品加价，提高医生诊疗费用，彻底解决“以药补医”的旧局面。
怎样让医疗费用降下来，却又无损医院的利益，正是此次广东改革方案的关键。但是，这却被市民普遍认为“明降暗升”。据媒体报道，对于此次价格的调整方案，无论医疗机构代表，还是消费者代表皆称：不满意。★
医改重新择路
中国医疗改革再次站在了十字路口。与以往各种论争迥异，此番出声最响亮的是卫生部门的各级官员。在与“市场派”的争论中，“政府主导派”重新回到主道
★ 本刊记者/杨中旭 吴飞 程征
5月16日，《医院报》以卫生部政策法规司司长刘新明原话“市场化非医改方向”作为头题，正式启动了医改讨论；7月28日，国务院发展研究中心的报告评价：“医改基本不成功”。
中国医疗改革再次站在了十字路口。
论争中，“医疗市场化”成为千夫所指。与以往各种论争迥异，此番出声最响亮的是卫生部门的各级官员。争论的高潮中，7月1日，卫生部部长高强在一次后来公开的报告会上坦言：“公立医疗机构运行机制出现了市场化的倾向，公益性质淡化”。
高的讲话立即引起呼应。四川省卫生厅厅长谢明道在发给高强的一篇文章中说，医疗卫生体制改革没有达到预期目的，甚至背离了原定目标，违背了1997年1月《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》，“市场化引导医疗追求利益最大化，忽略了公益职能”。
医疗改革中的“政府派”与“市场派”之争由来已久，何以最近一段时间内前者集体发声，而后者相对失语？卫生部门人士向本刊表示，这预示了中国医改道路转向。
“老百姓看不起病有多少年了？我这回把门开了一道缝儿，外面的人看见、听见了里面‘政府主导派’和‘市场派’的争论。百姓多年累积的对医改不满的情绪全释放了出来。”最早发表刘新明“市场化非医改方向”论点的《医院报》常务副社长赵淳说。
拐点起于SARS
“建国以来，只有‘文革’后期的部长刘湘平不是卫生系统出身”。年届76岁的张自宽说。
张自宽，卫生部原医政司司长，建国后一直在卫生部工作。
张所说的惯例于前年SARS期间被打破。国务院副总理吴仪和原国务院副秘书长高强“空降”卫生部，分别出任部长和常务副部长,今年4月，高强正式出任部长。此前两人均无卫生系统履历。
其时，北京度过SARS危机后，中央政府加大了对公共卫生的政策倾斜。农业部的权威人士说，两年来，国家在建立疾控中心、完善公共卫生体系等方面投入了300亿元以上，较常年增长20倍之多。
如果说300亿的投入只是应急和亡羊补牢，那么“医改才是根儿”，卫生部医政司原司长、中华医院管理学会副会长于宗河说。
SARS以及接踵而至的禽流感、人-猪链球菌，使各方深切体会到了现今公共卫生体系的破败和医疗体系的缺漏，可谓是中国医疗体制改革转向的拐点。
2003年11月，第三次全国卫生服务调查开始进行，一些触目惊心的数据被搜集上来。
调查为决策层提供了改革依据。期间，一直坚持“医改由政府主导”思路的刘新明从办公厅主任调任政策法规司司长，向卫生系统发出了信号――改革的风向有变。据张自宽等前卫生官员回忆，政策法规司，前身为政策研究室一直有“风向标”之称。
刘新明接手政策法规司之后，开始在一些公开场合表达观点，语气也不断加重。去年年底，在北京大学光华管理学院组织的一次卫生经济论坛上，刘在包括全国人大常委会副委员长韩启德、卫生部常务副部长高强在内的嘉宾面前这样表述：“市场化不是下一轮医改重点。”今年5月，他的表述“进化”到了“市场化非医改方向”。
但是，这并不足以让此前一直占据上风的“市场派”偃旗息鼓。直至2003年和2004年，卫生部另一名官员仍然两度发言主张医院“国退民进”。
进入2005年，“市场派”的声音弱化得在公开场合几乎听不见，而“政府主导派”则在进一步阐述己方的理论。今年5月，卫生部副部长马晓伟在一次会议上说，医改要“国进民进”。随后，《医院报》将刘新明“市场化非医改方向”的讲话抛出，公开昭示了风向的转变。
医改初定大纲
8月10日，76岁的张自宽一夜未眠。
“我激动得睡不着，像放电影那样回忆农村合作医疗50年来的一幕一幕。”张自宽说，“那是我为之奋斗一生的理想”。
始于2003年的新型农村合作医疗制度成为当天国务院常务会议的主要议题之一。在国务院总理温家宝的主持下，新型农村合作医疗制度的完成时间表被定在了2008年，较原计划提前两年。
同时，到明年底，试点的县(市、区)范围和中央财政对参加合作医疗农民的补助标准均将提高一倍：前者由目前占全国的21%提高到40%左右，后者由每人每年10元的基础上再增加10元。而部分参加试点的困难县(市)，则被纳入了中央财政补助范围。
令张自宽激动的内容还包括，近年来愈发凋零的县、乡、村三级农村医疗卫生服务体系和网络将获得重建。其中，县级疾病预防控制中心建设今年就将完成。而“每个乡镇要保留一所公立卫生院，每个村至少有一个卫生室”。改革开放以来流失大半的“赤脚医生”，也会在未来数年有弥补式的增长。
“长期以来，农村三级医疗网已经残破不堪，全国乡镇卫生院中，三分之一很好，三分之一勉强维持，三分之一基本散了架子，”《中国公共卫生的危机与转机》一文的作者、香港中文大学教授王绍光引述卫生部前部长张文康的话说。“中央的决定恰逢其时”。
除了亟需解决的农村卫生问题，城市医疗改革的思路目前也有轮廓。卫生部部长高强在今年“七・一”中直机关报告会上说，目前，卫生部会同有关部门拟订了《关于深化城市医疗服务体制改革试点的指导意见》，初步确定了试点城市，争取早日启动，确保试点成功。
改革试点主要内容包括：一、政府主导与市场机制相结合。二、按属地化原则，实施区域卫生规划，优化资源配置，完善分类管理。三、优先发展社区卫生服务。四、改革“以药补医”机制，减轻群众医药费用负担。
凡此种种，都是对前一阶段“市场化”的纠偏。第一条为总纲，而后三者均是重拾医疗“产权改革”(2000年)以前的有益管理经验。医疗机构评审制度在1998年8月被卫生部取消之前，曾在一、二、三级医院的区域规划、社区服务上取得过相当显著的成绩。卫生部部长高强曾说，1993年～1998年是中国医院发展最快的5年。
当时担任医政司领导的一位退休官员说，如果那项制度得到坚持，“以药补医”机制的改革早就可以展开。
据本刊了解，卫生部此番在民怨极大的“以药养医”方面，已将改革方案做了“四降一升”的细化，即降低药品价格、医院药品批零差率、大型设备检查治疗费、高值医用耗材费用，提高诊疗费。
在这次报告会上，高强还透露了今后改革的基本思路：政府统一规划，根据公共卫生服务和居民基本医疗服务需求，确定公立医疗机构的数量，负责公共卫生和基本医疗服务，其余公立医院可引入市场机制，改制改造成社会非营利或营利性医疗机构。同时，对保留的公立机构，不能“卖光”、“改净”；二是运行机制要体现公益性质，不鼓励创收。支出要由政府科学核定，给予保障，实行“核定收支，收支挂钩，超收上交，差额补助”。
在那次会后，本刊得到了已呈递卫生部门的一个具体改革方案。方案起草者称，医改讨论到了现在这个地步，方向已经确定――政府主导，市场为辅。其它机制的理顺虽然不易，但成功把握都不小，惟有筹资体制的变革最为复杂。
2003年全国卫生总费用为6598亿元，占GDP的5・6%，达到发展中国家的较高水平。但其中政府投入仅占17%，企业、社会单位负担占27%，其余56%由居民个人支付。
这位起草者提供的方案是，政府投入因为过低，需保证逐年按比例增长；而56%由居民个人支付的部分应降至20%左右。也就是说，其中的36%“入社保”，通过彩票、医院自筹、保险等方式募集资金，总额为3000亿左右。
“即使是发达国家，政府全包医疗的方式也不可取，个人应该掏一部分”，卫生部原副部长、中国医师协会会长殷大奎说，“因为医疗服务天然具有趋高性，个人如果没有负担，就将令政府不堪重负”。
医改怪圈
卫生部部长高强在今年“七・一”中直机关报告会上，引用了历年中国领导人对于卫生事业的几乎相同的定性结论：医疗卫生部门必须把社会效益放在首位。
张自宽说，“我以为，这是一条最基本的医学规律，谁都不能违背”。
但是，中国医改27年来，这条铁律却有三次失效。80年代家庭联产承包责任制盛行之时，乡镇卫生院就搞起了承包，一直到入不敷出纷纷倒闭为止；90年代的市场热潮中，卫生部又出台“以工助医”，“以副补主”政策，随后，点名手术、特殊护理、特殊病房等创收新项目，多得令人目不暇接，医院被讥为 “掉进钱眼里”；2000年前后，已经搞了两年的国企产权改革之风又吹到了卫生系统，于是，有了宿迁医改、海城医改，将公立医院纷纷卖掉。
这几次改革无疑是紧跟“潮流”的，但也导致了医改27年来一次次地陷入“怪圈”。
1996年，建国以来首次全国卫生工作会议召开，会议对卫生事业的定性后来写进了1997年中央三号文件：我国卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业。
这让殷大奎更加明确，卫生是公共产品或准公共产品，必须坚持政府主导。
但随着卫生部领导更迭，这一结论在随后几年内并未成为主导改革的纲领，直到现在才被重拾。
“以后的领导如果换了思路，医学规律还能像现在这样受到尊重吗”？一位业内资深人士说。★
专访WHO驻华代表贝汉卫
“回到政府完全主导的体制是不现实的”――专访WHO驻华代表贝汉卫
中国把卫生当作一个市场商品对待，然而卫生并不是一个普通的市场。这也正是为什么政府需要发言
★ 本刊记者/冯亦斐 杨中旭
8月16日，世界卫生组织(WHO)驻华代表贝汉卫接受了本刊记者的专访。
此前，他曾于6月给中国的卫生部门相关人员做过一次题为“挑战在前――中国卫生状况评估”的演讲。他在演讲中说，WHO的这次评估旨在指出推进卫生改革和技术层面的合作的首要任务，并希望能对正在中国进行的医疗卫生改革大辩论有所贡献。
中国新闻周刊：世界各国的医疗卫生体系存在哪些类型？中国属于哪种？
贝汉卫：我认为没有一个非常清楚的分类，但基本上这些体系总是由四个方面起作用：政府、保险、个人以及私有机构。
与其他国家相比，中国的公共卫生支出非常低。在欧洲国家如德国，至少有80%左右的公共卫生支出由国家负担，即使是美国，政府也承担45%左右的支出。美国是一个政府发挥的作用比较小的例子，对个人和保险的贡献依赖很大。但美国政府的整体贡献也要比中国高将近3倍。
中国新闻周刊：您如何评价中国这种类型的医疗卫生体系？它的利弊是什么？
贝汉卫：从中国的卫生筹资情况来看，1980年，个人对卫生支出的贡献占20%，政府占40%，而保险占40%，当时的保险主要来自农村(即农村合作医疗，编者注)。个人发挥的作用比较有限，政府的贡献虽然相对较小，但是比较有效。到2002年，情况变化很大，从个人口袋里掏出的钱增加到58%，政府下降到16%，保险主要在城市地区，占26%。
这些带来的后果是个人成为主要筹资者，而政府很显然逐渐从卫生服务的前台抽身后退，这意味着现在享有卫生服务的人群的减少：只有那些能付得起医疗费用的人才能看病。如果你没有钱，你就得不到医疗卫生服务。
中国的经济发展非常好，但把卫生当作一个市场商品对待，然而卫生并不是一个普通的市场。它有一些部分可以由市场来处理。但是公共卫生如推进健康，对付流行病等，市场不能合适地处理这些问题。这也是为什么政府需要发言。另外，政府需要发言的地方是卫生安全、监管和公平问题。市场在这些方面是无法起作用的。
中国比起其他国家来，还有另外一个挑战，就是中国有太多的参与者。一般国家只有3到4个政府机构对医疗卫生事务负责，但是在中国几乎有十个左右的权威机构为此负责，如果没有一个全局总领的方向的话，这会产生分力。而协调与合作又是一个问题。
中国新闻周刊：在八十年代以前，中国从五十年代以来建立的医疗体系曾为国际所称道。但随着医疗卫生领域改革的进行，现在人们开始指责改革走向了错误的方向，使得中国原有能使大多数人受益的公共卫生体系被摧毁。您如何评价中国此前所进行的改革？
贝汉卫：1980年中国的医疗卫生服务只是在非常基础的水平，很显然当时的服务质量需要被改善。而医疗卫生服务能力在过去的20多年里的确得到了改善和提高。但问题是市场化后医院赚钱的动力非常大，而这会带来的一个危险是，也许医院提供的太多了。是服务增多后却面临着人群享有卫生服务的能力低的问题：只有那些付得起钱的人才能看得起病。另外一个弊端就是，成本在增加：中国2002年的医疗卫生成本占GDP的5.4%,这在发展中国家并不低。
通常控制筹资的方式是，如果这些钱是从政府和保险方面来的话，可以很容易地控制成本。因为政府可以进行预算，而保险可以调整医疗费用的高低。但在中国，更多的支出来自个人，而缺乏相关制约机制。
此外，还有不平等也在增加。如果你到上海，卫生医疗状况可能像欧洲一样，但是到西部就不一样了。即使在城市里，也有不平等。城市流动人口的医疗卫生状况甚至比那些生活在农村的人都糟糕。
所有这些发生的事情是改革不那么成功的一部分，因为它使政府的作用开始消退。政府不需要承担全部责任，但是在一些领域里，很显然政府抽身太多。
中国新闻周刊：现在中国的政府、专家和公众正广泛讨论医疗卫生体系应该走向市场，还是由政府主导的问题。参照各国的经验，您对此有何看法或建议？
贝汉卫：中国可以从别的国家那里吸取一些教训，但对于卫生问题并没有一个真正、惟一的蓝图，也没有特别的范例可循。
事情不会在一夜之间改变，但是我们可以开始从分析我们在10年或15年之后想到达哪一步来处理这个问题。 目前需要有一个对政府在卫生体系内发挥的作用的定义，来解决最紧迫的公平、安全和成本的问题。这将给卫生改革提供一个方向，并指导其他的参与方的行为。
我不建议政府完全回到从前由政府完全主导的体制中去，那是不现实的。
我感觉中国政府已经意识到了这些问题，即政府需要发挥更大的作用。 中国需要一步一步地向前进，但首先要认清前进的方向。★
从医改失败看我国公共服务部门的问题
“强化政府责任”而非“扩张政府权力”――从“医改失败”看我国公共服务部门的问题
所谓发展市场经济需要“小政府”的说法，其本意是要减少束缚而不是取消保障，是限制权力而不是推卸责任
★ 文/秦晖
最近有关方面作出我国的医疗体制改革“基本不成功”的结论。此语犹如一石入水，顿起波澜。人们由医疗体制的问题想到令人诟病多时的教育体制等公共品供给部门，看到的也是问题多多。
目前多数的看法似乎是：这是“过分市场化”的错。的确，这些年来在“用经济手段管卫生”、“教育产业化”、“不找市长找市场”的口号下，各“部门权力”的公共服务责任明显收缩，引起一系列严重问题。其中，公共卫生危机在前年的“非典恐慌”中一度发展成安全危机的情况下，“国家该不该给非典病人提供全额免费治疗”居然还成为一个讨论的问题。而在《义务教育法》颁布10多年后，我国各地政府部门还普遍把教育“义务”理解为公民对政府承担的义务，而政府只需对公民行使权力，以致一方面不断发生贫困家长因无力承担付费教育而被判“违反《义务教育法》”罪，另一方面又不能不大力宣传以民间慈善事业解决初级教育困难的“希望工程”。
但是，这一切能否在一个“市场vs政府”的模式下简单归咎于“过分市场化”呢？如果市场化的确“过分”了，原因又何在？是政府的“权力不足”吗？是民间的“自由过度”吗？人们又该如何期待政府的作为？
公共服务危机的由来
应当说，公共服务不足在我国并不是一个新问题。在历史上这个问题与统治权力不受制约的现象一起曾经长期存在。对中国传统制度起过深远影响的法家，一方面鼓吹无限大的皇权，一方面主张无限小的“皇责”。法家是历史上罕有的“反福利主义”者，提出“贫弱者，非侈即惰也”，救济他们就是“夺力俭而与侈惰”的理论。但同时，法家并不主张对穷人“自由放任”，而是主张用强权抓他们做奴工：“怠而贫者举以为收孥”。在这种传统影响下，封建时代我国盛行权力意义上的“大政府”与责任意义上的“小政府”。一方面，“任是深山更深处，也应无计避征徭”，统治权力可谓无所不在；另一方面，“贫居闹市无人问，富在深山有远亲”，统治责任几于渺无可寻。
1949年后，我国建立了计划经济体制，在履行现代民族国家责任伦理、提供多种公共服务方面，30年来取得了很大的成就。不仅如这次医改报告所言，当时的公共卫生大有发展，而且在教育和社会保障方面也有不少成就。但是由于种种原因，法家传统下权大责小之弊并没有根本改变。相对于当时“国权”的极度扩张而言，我国国民，尤其是占国民绝大多数的农民享受到的公共服务还是低水平的。而且这些服务，包括以“民办教师”为支撑的乡村教育和文革后期才推行的“合作医疗”在内，主要还是社区(乡村集体)服务，国家承担的保障责任极为有限。相对于当时世界上其他计划经济国家和许多市场经济下的“福利国家”而言，这些服务水平之低就更明显。正因为如此，我国改革之初，尤其是农村改革之初，农民们摆脱人民公社体制束缚的迫切愿望远大于他们对失去体制保障的担心，这与一些东欧国家高保障体制下农民不愿改革，形成了鲜明的对比。
然而，也正因为权责对应的根本问题没有解决，在我国改革的“放权让利”模式下，往往出现放弃责任易、约束权力难的现象。结果是“放权”变成了“弃责”，甚至在后来的权力部门“创收”风中，发展成一面放弃公共服务责任，一面却利用权力“与民争利”。“放权让利”就这样蜕变为一种“弃责争利”的模式。于是，许多应当摆脱的体制束缚迟迟不能摆脱，而旧体制下本来水平就不算高的公共服务与保障功能，却很快趋于瓦解。加上市场环境中部门权力容易滋长“经济人”心理，本身逐渐成为自我服务的利益集团，在不受制约的条件下，“弃责争利”更一发不可收拾。我国目前的公共服务危机，就是这样形成的。
这些年来，我国的公共品部门权力应当说并没有什么约束，以公益名义要纳税人提供的公共费用，包括以国家财政支付形式体现的公共卫生开支也在不断增长。可是在所谓“抓大放小”的方针下，那些大型医院一面成为财政资助的主要享受者，一面又用国有资源在医疗市场上大力“创收”。而作为公共卫生服务主体的、面向基层的众多小医院和小型卫生机构，却在所谓“不找市长找市场”、“只给政策不给钱”的口号下陷入困境，乃至被“逼良为娼”。
而教育方面的情况更严重，说是要“面向市场”，但实际上教育领域的“阵地”意识仍然森严，民办教育的准入门槛既高又往往不合理。国有学校、尤其是那些国家财政重点扶持的名校却在“产业化”的名义下大收高价“择校生”，甚至实行“一校两制”、“一校两牌”、“校办民校”，大搞高收费的“市场化”教育，在以特许权排除竞争者的背景下，以国有资源为私人与小集团进行无本万利的“创收”。这种把公益责任推卸得一干二净、把设租索贡的权力行使得淋漓尽致的做法，岂止是“基本不成功”，简直就是在开倒车！至于那些把本来就很不规范的国企“产权改革”的一套做法套用到公共服务部门，对学校、医院乃至防疫站 “全卖光”的做法，就更不用提了。
显然，这样的现象不能仅仅用“市场化改革过分了”来解释。所谓发展市场经济需要“小政府”的说法，其本意是要减少束缚而不是取消保障，是限制权力而不是推卸责任。当然，在权责对应的宪政体制下，由于公共权力天然与公共责任合一，要求限制权力就很难同时要求其承担过大的责任；反过来讲，要求更大的公共服务责任，就不能不增加对管治者的授权。这两者会形成矛盾，出现“自由放任”还是“福利国家”的争论。然而，这两种主张的无论哪一种，都不会接受那种权大责小乃至有权无责的安排。现代政府是权力受约束的政府，同时也是责任可追问的政府。这两者并不构成矛盾。
“核心问题在于强化政府责任”
这次国务院发展研究中心医改报告提出：医改的“核心问题在于强化政府责任”。报告并没有把问题表述为“扩张政府权力”，这个提法我认为是十分准确的。
过去我国在改革问题上经常出现“一管就死一放就乱”，因而导致“抓放循环”。根本的问题何在呢？在于从基本的政治层面就缺乏一套对于“公共权力-公共服务部门”的“授权-问责”制度。因此形成的“权责不对应”在任何运作方式的变更中都具有一种“选择性适应”功能，并因此导致权责不对应状况在一次次变更中不断“自我放大”：在“抓”的时候往往“集权不集责”，在“放”的时候又常常“放责不放权”。结果便造成：权力部门的公共服务责任越来越弱，“不找市场找市长”成为搪塞公众问责的流行语。而垄断资源自我服务的“部门权力”却越来越大，“市场不找市长找”成为滥用公权阻碍合理竞争的弊病。在“小政府”理由下该做的事它不想做就可以不做，而在“大国家”的旗号下不该做的事只要有利它就可以强做。这种情况下，单纯强调“市场导向”或者单纯强调“政府管理”都会成为致弊之由，乃至在这两种“导向”的反复中出现“管死放乱”的恶性循环。
在适合市场化的领域约束权力不要“与民争利”，而在公共服务领域履行责任不要把它推卸给“市场”，这两者都有赖于改革。当然，不能再重复那种“基本不成功”的改革。这就要求我们加快限权问责的进程，从两方面推进权责对应，建设一个和谐社会所要求的、具有现代政治文明的公共权力-公共服务部门。★
(作者为清华大学人文社会科学学院教授)
中国新闻周刊：医改歧路
http://www.sina.com.cn 2005年08月18日11:42 中国新闻周刊
有近一半的中国人不敢踏进医院大门。
20余年医疗市场化改革至今的这一结果，使得中国医改重新站到了十字路口。
白血病孩子的“救命计划”
病人们需要“豪华套餐”还是“经济方案”？中国的个别医院，开始给那些看不起病的人提供最经济的治疗手段。其成功实践似乎证明，医疗费用并不是没有降低的可能
★ 本刊记者/王刚 (发自广州)
一个女人抱着孩子坐在走廊尽头的椅子上，双手抚摸着孩子的头。男孩脸色苍白，手里玩弄着一把不锈钢勺子。
下午五点钟，阳光逐渐退去。走廊里，不断有抱着孩子的女人来回走动，她们从阴影里走出来，走到阳光里。几分钟后，安静地排成一排，坐下来。
中山大学第一附属医院儿科第二病区。这里住着20例儿童白血病患者，最大的不超过13岁，最小的只有两岁。
每天的这个时候，都是医院的消毒时间。母亲们终于有机会可以小声交流一下彼此孩子的病情。坐在走廊尽头的那个女人，却始终一言不发。
这个女人和她的孩子正在经受着一场考验，他们选择了一项“比较省钱”的治疗方式。
为此，她的孩子失去了一成的治愈希望。
白血病孩子的困窘
女人叫陈丽萍，江西武林人。6年前跟着丈夫来到广东东莞打工。
今年5月19日开始，刚刚过完两岁生日的儿子高烧不退。一周后，陈丽萍把孩子从老家接到东莞，医生诊断，孩子可能得的是白血病。需要准备10万元。
6月6日，她抱着儿子来到了广州中山大学第一附属医院。当时，孩子已经高烧18天不退。
6月7日，医院的确诊报告送至母亲手里，随后她抱着孩子不辞而别。
她和她的丈夫当时都绝望地认为，白血病是治不好的，儿子活不过三个月了。
那一夜，远在江西的孩子爷爷在电话中说，要让孩子好好活下去。第二天下午，这两口子抱着孩子重又回到了医院。
“白血病已不再是不治之症。” 中山医院儿科副主任罗学群的话让他们看到了些许希望――目前，白血病在国内的治愈率达到80%以上。
这种复杂的化疗，需要昂贵的费用，国内采用的BFM化疗方案，一般情况下，他需要10万元左右。
听到这个报价，陈丽萍夫妇沉默了：他们没有钱。
这让罗学群想起了5年前来自广东花都的一对夫妇，他们的孩子也是相同的病。同样掏不出10万元的父亲几次要给医生下跪，求着医院治疗。
当时的情景让罗学群至今难忘。从医多年来，见到因为没有钱，主动放弃治疗的人不在少数。有确切的医学统计是，中国每年白血病新发病2万人，其中儿童患者约占三分之一。在这2万例患者中，只有不到四分之一的患者接受了治疗，而其余几乎全部是因为负担不起高额的治疗费用被迫放弃。
但那一次罗学群做出了一个选择。他把门关上，私底下与孩子的父亲进行了一段对话。
你们真想治？
想，但是我们家倾家荡产也凑不到10万。
我这里有一个方案，考虑了很久，按照现行的方案有八成把握治愈，我这个方案有七成把握。如果治愈至少能比现在的方案便宜一半。你们放心吗?
孩子的父亲几乎不假思索地同意了，而罗学群却始终心存忐忑：在国外，医生这样做是违法的。
大多数西方国家有医疗委员会，任何未经该委员会批准的治疗方案，都属违法。而在国内，这种做法到底是对是错，连医生都说不清楚。他只记得孩子的父亲说，你放心治，出问题了我们不怪你。
双方签定了协议，第二天这名父亲凑来了1万元。
4个月，花费了2.4万元，孩子出院了。现在他已经9岁，每年还来医院做一次检查。
由此开始的5年里，罗学群以相同的方案成功治愈了20例患有急性淋巴细胞白血病的儿童。平均费用不超过3万。
6月9日，陈丽萍的丈夫拿来了1万元，第21次省钱的治疗开始了。
“经济方案”如何省钱？
翻开孩子的病历，可以看到这个“经济方案”是如何省钱的。
经济方案的核心部分与标准方案大致是相同的，都是利用联合化疗的方法，尽可能消灭白血病细胞，恢复骨髓造血功能。同时，化疗期间尽量少损伤正常组织，减少治疗晚期的后遗症。
经济方案只是尽可能地省略了其中不一定必要的部分。
在医学界，医生们认定白血病费用昂贵的原因主要有三：一是繁杂的检查费用，其中有一些属于可有可无，这在经济方案中被省略或合并。
在孩子住进医院的第一周，按照标准方案至少需要做两项检查：一是分子遗传学试验，一是免疫学检查试验。两项收费差不多都在1000元左右，在经济方案中被省略或者推迟。即，到必须做的时候再做。
二是在化疗期间造成感染的治疗费用。很多时候，在化疗期间，孩子体内白血胞减少，抵抗力差，一些很细微的感染就会引起严重的后果。在标准方案中治疗往往是与抗感染同时进行的，采取多种药物包围疗法，动辄花费上万元。而在经济方案中，医生们尽可能减少来自外部的细菌，当遇到感染的时候，他们也多采用最经济的药物。
罗学群举例说，每次化疗结束后，多数孩子都会出现高烧症状。有一种最简单的办法，只要给孩子肛门塞一种退烧药就可以了。可是，现在很多医生提出用抗生素，而且廉价的青霉素早已被弃用，必须用“特兰欣”或“舒服申”等特效抗生素，甚至有时候采用多种抗生素包围疗法。这是最省事也是最奢侈的疗法。比如“特兰欣”，进口的一支100多元，每天打三支。而“舒服申”每针150元，一天要两针。按照标准方案，遇到孩子发烧，每天花费上千也就不足为怪。
由于医生对于外部环境的控制，陈丽萍的孩子在整个三个月的化疗期中仅出现了两次高烧。第一次出现在进入诱导疗程后的第3天，为了保险起见，医生们给孩子用了一种国产抗生素――“利君特舒”。这种药国产的一支20元，同类产品进口的要100元左右，但疗效差不多。每天注射两支，用药4天后，孩子高烧得以缓解。
在标准方案中，医生还每天给孩子注射一种提升白细胞的药物。这种名为吉粒芬的药物，国产的一支为80元，进口的要300多元。在经济方案中一般情况下如需要只用国产的。
五花八门的辅助药物，也是治疗的主要开销。此类药物品种繁多，有护心的、护胃的、护肝的、护肾的……而医生们在采用这些辅助药物的时候，也有理由：化疗药物差不多等同于毒药，如果不用这些辅助药会对人身体有很大损害。但实际上，这些辅助药，除了化疗开始阶段时需要适量使用以免对身体有刺激外，以后疗程则可视具体情况而定。
另外，很多医生在治疗过程中都给孩子们开一些改善人体状况，增强免疫机能的药物。而事实上，医生们都明白，此类“万金油”性质的药，虽有改善免疫功能的作用，但实在不是治疗的必备药，也对治疗结果没有直接关系。以“贞芪扶正颗粒”为例，这种药出厂价仅为几元左右，在医院却以高出其出厂价6.5倍的价格出售。
按照标准方案，前期差不多需要半年的时间，而经济方案则把时间控制在了4个月之内。这也省下了一笔不小的开销，在医院，每日住院费用就是100元。而在经济方案中，医生们规定，孩子在不接受治疗的时候都可以回家休息。
8月16日，孩子度过了最为危险的三个月，在进行了40多天联合化疗之后，治疗进入了尾声。当时的花费是2.3万元，医生告诉陈丽萍，明天就可以出院了，以后属于维持阶段，每天服药，每周来做一次复查。
在医院的门口，陈遇到了另外一位母亲。
这个女人从电视上看到，这家医院治疗儿童淋巴细胞白血病有省钱的办法，特地从浙江丽水抱着孩子赶来。
中国新闻周刊：经济方案为何行路难
那个来自浙江丽水的母亲让罗学群踌躇了。
她的女儿今年7月初开始高烧不退。在上海一家医院，医生们告诉她，孩子得的是急性淋巴细胞白血病，必须尽快治疗。先一次性交纳5万元，准备20万打底。
后来，她在电视上看到了中山医院利用“经济方案”治疗白血病的消息。
在是否收治这个孩子的问题上，罗举棋不定。问题并不来自于方案本身，而是钱。
一般情况下，除非患者家属确有经济困难，罗学群是不会主动实施这个省钱方案的。原因主要在于从2000年起，医院每年都向儿科病区下达创收任务，“经济”了太多患者，就得“穷”了医生。
以去年为例，他们儿科第二病区的任务量是240万元，以每年病区平均收治35例白血病儿童算来，分摊到每个患儿身上将近7万元。
如果这些孩子都是按照“经济方案”来治疗，肯定无法完成创收任务。这也正是罗推出“经济方案”5年来，仅治疗了20例 患者的主要原因。受制于收支平衡，他一般每年将 “经济方案”控制在4例以下。
而今年，罗已经超过了这个数字。上个月，全院开会通报了他所在的儿科第二病区完成任务的情况，有领导点名说，如果再不加把劲，他们病区所有医护人员的年底奖金将泡汤。
就在这个节骨眼上，那个来自浙江丽水的母亲主动找上了门……
另一面，罗学群的经济方案在业内遭到了一批医生的反对，声音并非都来自学术方面的质疑。
8月3日，浙江大学医学院附属儿童医院血液科主任医师魏健在《都市快报》发表观点称，“经济方案”目前还不现实。
魏健表示，3万元这个数字令人吃惊。但是，效果肯定没有经典方案好，所以医生用得比较少。
在浙江，据统计，每年全省至少有300例新发儿童白血病，而这些孩子多出生在贫困的山区。
另一个背景是，原卫生部副部长朱庆余说，在中国的中西部地区，因为看不起病、住不起医院，因病在家里死亡的人数估计在60%～80%。
医生的选择：“豪华”还是经济？
事实上，对于“经济方案”的研究，国内外的医学工作者始终没有停止过。但在国内，不止是罗学群，很多致力于研究各类疾病经济方案的医生们都遭遇了困境。
医生们认为，降低医疗费用的途径主要有二：一是治疗方法的选择。二是药物的选择。
比如肺炎，医生已经研究出了一套全新的肺炎诊治指南，重要目的就是节约医疗卫生资源。
按指南规定，对急性细菌性肺炎一般在退热后3～5天即可停药，不必等需待X线阴影消退，因为X线阴影消退平均需3～13周。但在实际诊疗中，很多医生还是希望患者接受治疗的时间更长一些。
在药物选择上，早在80年代，卫生部即已颁发了《中国药典》和《基本药物目录》，这两项文件当时都是用来规范医生用药的。而在今天，规范很多仍停留在纸上。
比如，对于一般感冒所采用的基本药物――阿司匹林，每片只有两分多钱，医院不是没有，但一些医生在开处方时，却往往说没有。患者不懂医，只好任凭医生开高价药。一盒10片装“巴米尔”6元多，其成分主要就是“阿司匹林”。又如，缺铁性贫血常用药――硫酸亚铁，过去1元钱可买100片，如今在医院再也见不到了，取而代之的是商品药“福乃得”，每板7粒价格为20多元，其主要成分还是“硫酸亚铁”和一些维生素。
“因为没有真正的切肤之痛，医生们总是不会过多考虑省钱的因素。”罗学群的话大抵反应了一个事实：降低医疗费用不是没有空间，而是缺乏动力。
这番话的另一背景是，据广州市卫生信息中心统计，2005年一季度，广州地区各大医院出院者平均每天住院医疗费用要花776元，较上一年上涨9%。平均每人住院一次要花费10332元，同比上涨5%。
医疗价格谁来监督？
在英国，对于治疗成本的监督，由全科医师来担任。每一位公民都与全科医师签订协议，由全科医生代理病人去和医院谈判。医院的治疗方案必须征得这个人的同意，反之，医院治疗的费用将不能到卫生部门报销。而在美国，监督医院治疗成本的工作由保险公司担任。
“我们总不能渴望一个人的左手监督右手。” 中山大学公共卫生学院梁浩材教授如此形容如今卫生部门和医院之间的关系。
在医院缺乏降价动力的情况下，自2000年以来，政府连续进行了14次的大幅度降低药价，但始终收效甚微。
究其原因，有着更深层次的历史背景。
1954年，国家制定了医院药品加价15%的政策，当时的初衷是补贴医院经营中的亏空。这在计划经济时代并没有产生多大问题，因为医院是国家的，医护人员的工资也是国家管的。
但在改革开放之后，特别是 1994年开始，政府卫生投入逐年下降，只能勉强维持医疗机构的人头开支。
后者要生存，就必须依靠医疗服务收入和销售药品的加成收入。从那时起，即使是中山一医院这样的部属医院也在不断探索着自己的出路。
因为各项诊疗费用过低，几年下来，中山医院也地走出了一条“以药养医”的路子――据广州市卫生信息中心数据，去年，中山一医院平均每一诊疗人次医疗费用中药品收入占到59.47%，比当年广州市平均水平高出5个百分点。
广东省卫生厅财务处处长陈祝生介绍，从近3年广东省卫生系统医院财务收支分析，普遍情况是医疗收支亏损，用药品收支结余来弥补，再加上一定数量的财政投入，使医院基本能维持正常运转。
6月28日，广东省医疗服务价格调整和规范听证会在天河大厦举行。此次医疗服务价格调整方案，酝酿五年。据称，最根本的思路是：取消医院药品加价，提高医生诊疗费用，彻底解决“以药补医”的旧局面。
怎样让医疗费用降下来，却又无损医院的利益，正是此次广东改革方案的关键。但是，这却被市民普遍认为“明降暗升”。据媒体报道，对于此次价格的调整方案，无论医疗机构代表，还是消费者代表皆称：不满意。★
医改重新择路
中国医疗改革再次站在了十字路口。与以往各种论争迥异，此番出声最响亮的是卫生部门的各级官员。在与“市场派”的争论中，“政府主导派”重新回到主道
★ 本刊记者/杨中旭 吴飞 程征
5月16日，《医院报》以卫生部政策法规司司长刘新明原话“市场化非医改方向”作为头题，正式启动了医改讨论；7月28日，国务院发展研究中心的报告评价：“医改基本不成功”。
中国医疗改革再次站在了十字路口。
论争中，“医疗市场化”成为千夫所指。与以往各种论争迥异，此番出声最响亮的是卫生部门的各级官员。争论的高潮中，7月1日，卫生部部长高强在一次后来公开的报告会上坦言：“公立医疗机构运行机制出现了市场化的倾向，公益性质淡化”。
高的讲话立即引起呼应。四川省卫生厅厅长谢明道在发给高强的一篇文章中说，医疗卫生体制改革没有达到预期目的，甚至背离了原定目标，违背了1997年1月《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》，“市场化引导医疗追求利益最大化，忽略了公益职能”。
医疗改革中的“政府派”与“市场派”之争由来已久，何以最近一段时间内前者集体发声，而后者相对失语？卫生部门人士向本刊表示，这预示了中国医改道路转向。
“老百姓看不起病有多少年了？我这回把门开了一道缝儿，外面的人看见、听见了里面‘政府主导派’和‘市场派’的争论。百姓多年累积的对医改不满的情绪全释放了出来。”最早发表刘新明“市场化非医改方向”论点的《医院报》常务副社长赵淳说。
拐点起于SARS
“建国以来，只有‘文革’后期的部长刘湘平不是卫生系统出身”。年届76岁的张自宽说。
张自宽，卫生部原医政司司长，建国后一直在卫生部工作。
张所说的惯例于前年SARS期间被打破。国务院副总理吴仪和原国务院副秘书长高强“空降”卫生部，分别出任部长和常务副部长,今年4月，高强正式出任部长。此前两人均无卫生系统履历。
其时，北京度过SARS危机后，中央政府加大了对公共卫生的政策倾斜。农业部的权威人士说，两年来，国家在建立疾控中心、完善公共卫生体系等方面投入了300亿元以上，较常年增长20倍之多。
如果说300亿的投入只是应急和亡羊补牢，那么“医改才是根儿”，卫生部医政司原司长、中华医院管理学会副会长于宗河说。
SARS以及接踵而至的禽流感、人-猪链球菌，使各方深切体会到了现今公共卫生体系的破败和医疗体系的缺漏，可谓是中国医疗体制改革转向的拐点。
2003年11月，第三次全国卫生服务调查开始进行，一些触目惊心的数据被搜集上来。
调查为决策层提供了改革依据。期间，一直坚持“医改由政府主导”思路的刘新明从办公厅主任调任政策法规司司长，向卫生系统发出了信号――改革的风向有变。据张自宽等前卫生官员回忆，政策法规司，前身为政策研究室一直有“风向标”之称。
刘新明接手政策法规司之后，开始在一些公开场合表达观点，语气也不断加重。去年年底，在北京大学光华管理学院组织的一次卫生经济论坛上，刘在包括全国人大常委会副委员长韩启德、卫生部常务副部长高强在内的嘉宾面前这样表述：“市场化不是下一轮医改重点。”今年5月，他的表述“进化”到了“市场化非医改方向”。
但是，这并不足以让此前一直占据上风的“市场派”偃旗息鼓。直至2003年和2004年，卫生部另一名官员仍然两度发言主张医院“国退民进”。
进入2005年，“市场派”的声音弱化得在公开场合几乎听不见，而“政府主导派”则在进一步阐述己方的理论。今年5月，卫生部副部长马晓伟在一次会议上说，医改要“国进民进”。随后，《医院报》将刘新明“市场化非医改方向”的讲话抛出，公开昭示了风向的转变。
医改初定大纲
8月10日，76岁的张自宽一夜未眠。
“我激动得睡不着，像放电影那样回忆农村合作医疗50年来的一幕一幕。”张自宽说，“那是我为之奋斗一生的理想”。
始于2003年的新型农村合作医疗制度成为当天国务院常务会议的主要议题之一。在国务院总理温家宝的主持下，新型农村合作医疗制度的完成时间表被定在了2008年，较原计划提前两年。
同时，到明年底，试点的县(市、区)范围和中央财政对参加合作医疗农民的补助标准均将提高一倍：前者由目前占全国的21%提高到40%左右，后者由每人每年10元的基础上再增加10元。而部分参加试点的困难县(市)，则被纳入了中央财政补助范围。
令张自宽激动的内容还包括，近年来愈发凋零的县、乡、村三级农村医疗卫生服务体系和网络将获得重建。其中，县级疾病预防控制中心建设今年就将完成。而“每个乡镇要保留一所公立卫生院，每个村至少有一个卫生室”。改革开放以来流失大半的“赤脚医生”，也会在未来数年有弥补式的增长。
“长期以来，农村三级医疗网已经残破不堪，全国乡镇卫生院中，三分之一很好，三分之一勉强维持，三分之一基本散了架子，”《中国公共卫生的危机与转机》一文的作者、香港中文大学教授王绍光引述卫生部前部长张文康的话说。“中央的决定恰逢其时”。
除了亟需解决的农村卫生问题，城市医疗改革的思路目前也有轮廓。卫生部部长高强在今年“七・一”中直机关报告会上说，目前，卫生部会同有关部门拟订了《关于深化城市医疗服务体制改革试点的指导意见》，初步确定了试点城市，争取早日启动，确保试点成功。
改革试点主要内容包括：一、政府主导与市场机制相结合。二、按属地化原则，实施区域卫生规划，优化资源配置，完善分类管理。三、优先发展社区卫生服务。四、改革“以药补医”机制，减轻群众医药费用负担。
凡此种种，都是对前一阶段“市场化”的纠偏。第一条为总纲，而后三者均是重拾医疗“产权改革”(2000年)以前的有益管理经验。医疗机构评审制度在1998年8月被卫生部取消之前，曾在一、二、三级医院的区域规划、社区服务上取得过相当显著的成绩。卫生部部长高强曾说，1993年～1998年是中国医院发展最快的5年。
当时担任医政司领导的一位退休官员说，如果那项制度得到坚持，“以药补医”机制的改革早就可以展开。
据本刊了解，卫生部此番在民怨极大的“以药养医”方面，已将改革方案做了“四降一升”的细化，即降低药品价格、医院药品批零差率、大型设备检查治疗费、高值医用耗材费用，提高诊疗费。
在这次报告会上，高强还透露了今后改革的基本思路：政府统一规划，根据公共卫生服务和居民基本医疗服务需求，确定公立医疗机构的数量，负责公共卫生和基本医疗服务，其余公立医院可引入市场机制，改制改造成社会非营利或营利性医疗机构。同时，对保留的公立机构，不能“卖光”、“改净”；二是运行机制要体现公益性质，不鼓励创收。支出要由政府科学核定，给予保障，实行“核定收支，收支挂钩，超收上交，差额补助”。
在那次会后，本刊得到了已呈递卫生部门的一个具体改革方案。方案起草者称，医改讨论到了现在这个地步，方向已经确定――政府主导，市场为辅。其它机制的理顺虽然不易，但成功把握都不小，惟有筹资体制的变革最为复杂。
2003年全国卫生总费用为6598亿元，占GDP的5・6%，达到发展中国家的较高水平。但其中政府投入仅占17%，企业、社会单位负担占27%，其余56%由居民个人支付。
这位起草者提供的方案是，政府投入因为过低，需保证逐年按比例增长；而56%由居民个人支付的部分应降至20%左右。也就是说，其中的36%“入社保”，通过彩票、医院自筹、保险等方式募集资金，总额为3000亿左右。
“即使是发达国家，政府全包医疗的方式也不可取，个人应该掏一部分”，卫生部原副部长、中国医师协会会长殷大奎说，“因为医疗服务天然具有趋高性，个人如果没有负担，就将令政府不堪重负”。
医改怪圈
卫生部部长高强在今年“七・一”中直机关报告会上，引用了历年中国领导人对于卫生事业的几乎相同的定性结论：医疗卫生部门必须把社会效益放在首位。
张自宽说，“我以为，这是一条最基本的医学规律，谁都不能违背”。
但是，中国医改27年来，这条铁律却有三次失效。80年代家庭联产承包责任制盛行之时，乡镇卫生院就搞起了承包，一直到入不敷出纷纷倒闭为止；90年代的市场热潮中，卫生部又出台“以工助医”，“以副补主”政策，随后，点名手术、特殊护理、特殊病房等创收新项目，多得令人目不暇接，医院被讥为 “掉进钱眼里”；2000年前后，已经搞了两年的国企产权改革之风又吹到了卫生系统，于是，有了宿迁医改、海城医改，将公立医院纷纷卖掉。
这几次改革无疑是紧跟“潮流”的，但也导致了医改27年来一次次地陷入“怪圈”。
1996年，建国以来首次全国卫生工作会议召开，会议对卫生事业的定性后来写进了1997年中央三号文件：我国卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业。
这让殷大奎更加明确，卫生是公共产品或准公共产品，必须坚持政府主导。
但随着卫生部领导更迭，这一结论在随后几年内并未成为主导改革的纲领，直到现在才被重拾。
“以后的领导如果换了思路，医学规律还能像现在这样受到尊重吗”？一位业内资深人士说。★
专访WHO驻华代表贝汉卫
“回到政府完全主导的体制是不现实的”――专访WHO驻华代表贝汉卫
中国把卫生当作一个市场商品对待，然而卫生并不是一个普通的市场。这也正是为什么政府需要发言
★ 本刊记者/冯亦斐 杨中旭
8月16日，世界卫生组织(WHO)驻华代表贝汉卫接受了本刊记者的专访。
此前，他曾于6月给中国的卫生部门相关人员做过一次题为“挑战在前――中国卫生状况评估”的演讲。他在演讲中说，WHO的这次评估旨在指出推进卫生改革和技术层面的合作的首要任务，并希望能对正在中国进行的医疗卫生改革大辩论有所贡献。
中国新闻周刊：世界各国的医疗卫生体系存在哪些类型？中国属于哪种？
贝汉卫：我认为没有一个非常清楚的分类，但基本上这些体系总是由四个方面起作用：政府、保险、个人以及私有机构。
与其他国家相比，中国的公共卫生支出非常低。在欧洲国家如德国，至少有80%左右的公共卫生支出由国家负担，即使是美国，政府也承担45%左右的支出。美国是一个政府发挥的作用比较小的例子，对个人和保险的贡献依赖很大。但美国政府的整体贡献也要比中国高将近3倍。
中国新闻周刊：您如何评价中国这种类型的医疗卫生体系？它的利弊是什么？
贝汉卫：从中国的卫生筹资情况来看，1980年，个人对卫生支出的贡献占20%，政府占40%，而保险占40%，当时的保险主要来自农村(即农村合作医疗，编者注)。个人发挥的作用比较有限，政府的贡献虽然相对较小，但是比较有效。到2002年，情况变化很大，从个人口袋里掏出的钱增加到58%，政府下降到16%，保险主要在城市地区，占26%。
这些带来的后果是个人成为主要筹资者，而政府很显然逐渐从卫生服务的前台抽身后退，这意味着现在享有卫生服务的人群的减少：只有那些能付得起医疗费用的人才能看病。如果你没有钱，你就得不到医疗卫生服务。
中国的经济发展非常好，但把卫生当作一个市场商品对待，然而卫生并不是一个普通的市场。它有一些部分可以由市场来处理。但是公共卫生如推进健康，对付流行病等，市场不能合适地处理这些问题。这也是为什么政府需要发言。另外，政府需要发言的地方是卫生安全、监管和公平问题。市场在这些方面是无法起作用的。
中国比起其他国家来，还有另外一个挑战，就是中国有太多的参与者。一般国家只有3到4个政府机构对医疗卫生事务负责，但是在中国几乎有十个左右的权威机构为此负责，如果没有一个全局总领的方向的话，这会产生分力。而协调与合作又是一个问题。
中国新闻周刊：在八十年代以前，中国从五十年代以来建立的医疗体系曾为国际所称道。但随着医疗卫生领域改革的进行，现在人们开始指责改革走向了错误的方向，使得中国原有能使大多数人受益的公共卫生体系被摧毁。您如何评价中国此前所进行的改革？
贝汉卫：1980年中国的医疗卫生服务只是在非常基础的水平，很显然当时的服务质量需要被改善。而医疗卫生服务能力在过去的20多年里的确得到了改善和提高。但问题是市场化后医院赚钱的动力非常大，而这会带来的一个危险是，也许医院提供的太多了。是服务增多后却面临着人群享有卫生服务的能力低的问题：只有那些付得起钱的人才能看得起病。另外一个弊端就是，成本在增加：中国2002年的医疗卫生成本占GDP的5.4%,这在发展中国家并不低。
通常控制筹资的方式是，如果这些钱是从政府和保险方面来的话，可以很容易地控制成本。因为政府可以进行预算，而保险可以调整医疗费用的高低。但在中国，更多的支出来自个人，而缺乏相关制约机制。
此外，还有不平等也在增加。如果你到上海，卫生医疗状况可能像欧洲一样，但是到西部就不一样了。即使在城市里，也有不平等。城市流动人口的医疗卫生状况甚至比那些生活在农村的人都糟糕。
所有这些发生的事情是改革不那么成功的一部分，因为它使政府的作用开始消退。政府不需要承担全部责任，但是在一些领域里，很显然政府抽身太多。
中国新闻周刊：现在中国的政府、专家和公众正广泛讨论医疗卫生体系应该走向市场，还是由政府主导的问题。参照各国的经验，您对此有何看法或建议？
贝汉卫：中国可以从别的国家那里吸取一些教训，但对于卫生问题并没有一个真正、惟一的蓝图，也没有特别的范例可循。
事情不会在一夜之间改变，但是我们可以开始从分析我们在10年或15年之后想到达哪一步来处理这个问题。 目前需要有一个对政府在卫生体系内发挥的作用的定义，来解决最紧迫的公平、安全和成本的问题。这将给卫生改革提供一个方向，并指导其他的参与方的行为。
我不建议政府完全回到从前由政府完全主导的体制中去，那是不现实的。
我感觉中国政府已经意识到了这些问题，即政府需要发挥更大的作用。 中国需要一步一步地向前进，但首先要认清前进的方向。★
从医改失败看我国公共服务部门的问题
“强化政府责任”而非“扩张政府权力”――从“医改失败”看我国公共服务部门的问题
所谓发展市场经济需要“小政府”的说法，其本意是要减少束缚而不是取消保障，是限制权力而不是推卸责任
★ 文/秦晖
最近有关方面作出我国的医疗体制改革“基本不成功”的结论。此语犹如一石入水，顿起波澜。人们由医疗体制的问题想到令人诟病多时的教育体制等公共品供给部门，看到的也是问题多多。
目前多数的看法似乎是：这是“过分市场化”的错。的确，这些年来在“用经济手段管卫生”、“教育产业化”、“不找市长找市场”的口号下，各“部门权力”的公共服务责任明显收缩，引起一系列严重问题。其中，公共卫生危机在前年的“非典恐慌”中一度发展成安全危机的情况下，“国家该不该给非典病人提供全额免费治疗”居然还成为一个讨论的问题。而在《义务教育法》颁布10多年后，我国各地政府部门还普遍把教育“义务”理解为公民对政府承担的义务，而政府只需对公民行使权力，以致一方面不断发生贫困家长因无力承担付费教育而被判“违反《义务教育法》”罪，另一方面又不能不大力宣传以民间慈善事业解决初级教育困难的“希望工程”。
但是，这一切能否在一个“市场vs政府”的模式下简单归咎于“过分市场化”呢？如果市场化的确“过分”了，原因又何在？是政府的“权力不足”吗？是民间的“自由过度”吗？人们又该如何期待政府的作为？
公共服务危机的由来
应当说，公共服务不足在我国并不是一个新问题。在历史上这个问题与统治权力不受制约的现象一起曾经长期存在。对中国传统制度起过深远影响的法家，一方面鼓吹无限大的皇权，一方面主张无限小的“皇责”。法家是历史上罕有的“反福利主义”者，提出“贫弱者，非侈即惰也”，救济他们就是“夺力俭而与侈惰”的理论。但同时，法家并不主张对穷人“自由放任”，而是主张用强权抓他们做奴工：“怠而贫者举以为收孥”。在这种传统影响下，封建时代我国盛行权力意义上的“大政府”与责任意义上的“小政府”。一方面，“任是深山更深处，也应无计避征徭”，统治权力可谓无所不在；另一方面，“贫居闹市无人问，富在深山有远亲”，统治责任几于渺无可寻。
1949年后，我国建立了计划经济体制，在履行现代民族国家责任伦理、提供多种公共服务方面，30年来取得了很大的成就。不仅如这次医改报告所言，当时的公共卫生大有发展，而且在教育和社会保障方面也有不少成就。但是由于种种原因，法家传统下权大责小之弊并没有根本改变。相对于当时“国权”的极度扩张而言，我国国民，尤其是占国民绝大多数的农民享受到的公共服务还是低水平的。而且这些服务，包括以“民办教师”为支撑的乡村教育和文革后期才推行的“合作医疗”在内，主要还是社区(乡村集体)服务，国家承担的保障责任极为有限。相对于当时世界上其他计划经济国家和许多市场经济下的“福利国家”而言，这些服务水平之低就更明显。正因为如此，我国改革之初，尤其是农村改革之初，农民们摆脱人民公社体制束缚的迫切愿望远大于他们对失去体制保障的担心，这与一些东欧国家高保障体制下农民不愿改革，形成了鲜明的对比。
然而，也正因为权责对应的根本问题没有解决，在我国改革的“放权让利”模式下，往往出现放弃责任易、约束权力难的现象。结果是“放权”变成了“弃责”，甚至在后来的权力部门“创收”风中，发展成一面放弃公共服务责任，一面却利用权力“与民争利”。“放权让利”就这样蜕变为一种“弃责争利”的模式。于是，许多应当摆脱的体制束缚迟迟不能摆脱，而旧体制下本来水平就不算高的公共服务与保障功能，却很快趋于瓦解。加上市场环境中部门权力容易滋长“经济人”心理，本身逐渐成为自我服务的利益集团，在不受制约的条件下，“弃责争利”更一发不可收拾。我国目前的公共服务危机，就是这样形成的。
这些年来，我国的公共品部门权力应当说并没有什么约束，以公益名义要纳税人提供的公共费用，包括以国家财政支付形式体现的公共卫生开支也在不断增长。可是在所谓“抓大放小”的方针下，那些大型医院一面成为财政资助的主要享受者，一面又用国有资源在医疗市场上大力“创收”。而作为公共卫生服务主体的、面向基层的众多小医院和小型卫生机构，却在所谓“不找市长找市场”、“只给政策不给钱”的口号下陷入困境，乃至被“逼良为娼”。
而教育方面的情况更严重，说是要“面向市场”，但实际上教育领域的“阵地”意识仍然森严，民办教育的准入门槛既高又往往不合理。国有学校、尤其是那些国家财政重点扶持的名校却在“产业化”的名义下大收高价“择校生”，甚至实行“一校两制”、“一校两牌”、“校办民校”，大搞高收费的“市场化”教育，在以特许权排除竞争者的背景下，以国有资源为私人与小集团进行无本万利的“创收”。这种把公益责任推卸得一干二净、把设租索贡的权力行使得淋漓尽致的做法，岂止是“基本不成功”，简直就是在开倒车！至于那些把本来就很不规范的国企“产权改革”的一套做法套用到公共服务部门，对学校、医院乃至防疫站 “全卖光”的做法，就更不用提了。
显然，这样的现象不能仅仅用“市场化改革过分了”来解释。所谓发展市场经济需要“小政府”的说法，其本意是要减少束缚而不是取消保障，是限制权力而不是推卸责任。当然，在权责对应的宪政体制下，由于公共权力天然与公共责任合一，要求限制权力就很难同时要求其承担过大的责任；反过来讲，要求更大的公共服务责任，就不能不增加对管治者的授权。这两者会形成矛盾，出现“自由放任”还是“福利国家”的争论。然而，这两种主张的无论哪一种，都不会接受那种权大责小乃至有权无责的安排。现代政府是权力受约束的政府，同时也是责任可追问的政府。这两者并不构成矛盾。
“核心问题在于强化政府责任”
这次国务院发展研究中心医改报告提出：医改的“核心问题在于强化政府责任”。报告并没有把问题表述为“扩张政府权力”，这个提法我认为是十分准确的。
过去我国在改革问题上经常出现“一管就死一放就乱”，因而导致“抓放循环”。根本的问题何在呢？在于从基本的政治层面就缺乏一套对于“公共权力-公共服务部门”的“授权-问责”制度。因此形成的“权责不对应”在任何运作方式的变更中都具有一种“选择性适应”功能，并因此导致权责不对应状况在一次次变更中不断“自我放大”：在“抓”的时候往往“集权不集责”，在“放”的时候又常常“放责不放权”。结果便造成：权力部门的公共服务责任越来越弱，“不找市场找市长”成为搪塞公众问责的流行语。而垄断资源自我服务的“部门权力”却越来越大，“市场不找市长找”成为滥用公权阻碍合理竞争的弊病。在“小政府”理由下该做的事它不想做就可以不做，而在“大国家”的旗号下不该做的事只要有利它就可以强做。这种情况下，单纯强调“市场导向”或者单纯强调“政府管理”都会成为致弊之由，乃至在这两种“导向”的反复中出现“管死放乱”的恶性循环。
在适合市场化的领域约束权力不要“与民争利”，而在公共服务领域履行责任不要把它推卸给“市场”，这两者都有赖于改革。当然，不能再重复那种“基本不成功”的改革。这就要求我们加快限权问责的进程，从两方面推进权责对应，建设一个和谐社会所要求的、具有现代政治文明的公共权力-公共服务部门。★
(作者为清华大学人文社会科学学院教授)
而且伤的应该不轻.
