[分享] 夏天减肥之减肥药!!!

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2006-02-23
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正在使用和想要使用减肥药的妹妹,注意看看咯~

一,曲美减肥药:

1, 曲美简介:
市场价:285 元/盒 (10mg*30s) 每月一般用量:1 盒(请遵医嘱)
制造商:太极集团
成 份:5-HT 和 去甲肾上腺素摄取抑制剂

曲美减肥原理:
燃烧脂肪: 通过抑制去甲肾上腺素摄取,使褐色细胞组织能量消耗增加。
加速脂肪的代谢率。
控制热量摄入: 通过抑制5-HT重摄取,使人减少饥饿感。

曲美理化特性
分子式C17H26CIN-ACI.H20 (产品综述:白色晶体、溶解度2.9mg/m/lph=5.2)
药代学指标:tmax(原形)=1.2h t1/2=11h
tmax(M1、M2 )= 2.5-3.6h t1/2=14-19h
主要排泄途径是肾脏(77%)

血药浓度达峰时间相对较短,而消除时间相对较长,这样使得每日服药一次即可保证有效血液浓度。

2, 曲美用法与用量
推荐起始量为每天服药一次,每次10mg,可于早晨单独服用或与食物同服。如体重减轻不足,4周后剂量可调整至每天15mg。若病人无法耐受10mg剂量,可降至5mg。应根据患者的血压、心率情况调整剂量。不推荐使用15mg/日以上的剂量。
适宜人群-单纯性肥胖
单纯性肥胖(营养性肥胖)
3, 以下人群不宜服用曲美:
1、接受单胺氧化酶抑制剂(MAOI)治疗的病人;
2、神经性厌食症;
3、病理性肥胖:如柯兴氏综合症、甲状腺功能低下等;
4、血压不能控制和控制不好的高血压病人、冠心病、心衰、心率失常及脑中风的病人;
5 、严重肝肾功能不全的患者;
6、孕妇、哺乳期妇女及准备妊娠的妇女;
7、年龄小于16岁的儿童和超过65岁的老年人不推荐使用;
8、对本品过敏者。

以下人群慎用曲美:
1、正接受5-HT药物治疗的病人;
2、正服用含去甲麻黄碱,麻黄碱,伪麻黄碱药物的病人;
4、高度近视及视网膜脱落的病人;
5、胆石症患者;
6 、闭角型青光眼患者;
7、有癫痫病史者;
8、月经失调的病人。

4, 与部分药物合用时的建议:
1、以下药物不能与曲美同时服用,且在停用这些药物2周后才能服用曲美,同样,在停用曲美2周以后才能服用以下药物:

1)单胺氧化酶抑制剂:苯乙肼、丙炔苯丙胺等;

2)5-羟色胺类药物:氟苯氧丙胺,三氟戊肟、氟苯哌苯醚,Sertaline、万拉法新等;

3)选择性5-羟色胺再吸收抑制剂或某些治疗偏头痛的药物:琥珀酸盐,二氢麦角胺,葡聚糖甲吗喃,度冷丁,戊唑辛,芬太尼,锂制剂或色氨酸;

4)中枢性食欲抑制药:芬氟拉明,吗吲哚等。

2、需和以下药物同时使用时务必谨慎,必须在医生指导下进行,我们建议最好不与曲美同时使用:苯丙醇胺,麻黄碱,伪麻黄碱。

3、以下药物与曲美同时使用时需谨慎观察身体变化,必要时随时咨询医生:酮康唑,红霉素。

4、服用曲美时建议不要过量摄入酒精。

5, 关于曲美的不良反应及其它
任何药品均有不良反应。美国FDA和欧洲CPMP关于药品不良反应有严格规定,要求任何药物说明书都应将患者的健康保障放在第一位。如:对于在临床试验过程中药物可能导致的或不能明确是否与药物有关的任何不良反应均应列入说明书不良反应中或予以解释,即使仅仅只有一例;对可能疗效不佳或不适于药物治疗的人群均需列入注意事项中。这些规定是为了充分保障消费者的人身权利、理性消费权和身体健康而采取的措施,并成为发达国家制定药品说明书的通用标准。
曲美说明书包括不良反应从美国说明书原文翻译而来,是我国最先参照国际通用标准(包括FDA标准)制订的药品说明书之一,这对于规范我国药品说明书并逐渐与国际接轨具有非常重要的意义,其意义超过药品说明书本身。同时更加有力地说明药物的科学性和安全性,此举将在以后的新批药物中逐步推广。
曲美的不良反应多为轻度,根据本品的药理作用和治疗作用预测,一般发生于服药4周内,且呈一过性,持续一周左右,少数人持续时间稍长,多见于口干或饱腹感。发生这些现象时无需停药,随着用药时间延长这些现象自然消失。
在曲美说明书中还列出了各个系统的不良反应,这些不良反应在国内半年的临床试验中极少发生,大部分严重不良反应(如间质性肾炎、气管炎、呼吸困难等)未曾发生。
为了保障消费者的理性消费权,正确认识和对待曲美说明书不良反应,放心服用本品,特此说明。
 
二,赛尼可

1,产品简介:
市场价:198元/盒
每月一般用量:3 盒 (请遵医嘱)
包装: 每合 21 粒 。
制造商:罗氏制药厂,瑞士
成分 :奥利司他 120 mg/粒

2, 赛尼可减肥原理:

赛尼可是长效和强效的特异性胃肠道脂肪酶抑制剂。 它使脂肪酶失去活性,

从而不能将食物中的脂肪水解为人体可吸收的游离脂肪酸和单酰基甘油,

减少性人体热量的摄入,控制体重。

赛尼可药理:

赛尼可是长效和强效的特异性胃肠道脂肪酶抑制剂,它通过与胃和小肠腔内胃脂肪酶和胰脂肪酶的活性丝氨酸部位形成共价键使酶失活而发挥治疗作用,失活的酶不能将食物中的脂肪,主要是甘油三酯水解为可吸收的游离脂肪酸和单酰基甘油。未消化的甘油三酯不能被身体吸收,从而减少热量摄入,控制体重。该药无需通过全身吸收发挥药效。

赛尼可药动学:

吸收 :对体重正常和肥胖志愿者的研究表明,机体对奥利司他的吸收量极微,口服后8小时测不出完整的奥利司他血浆浓度(< 5 ng/mL)。通常治疗剂量的奥利司他全身吸收极其有限,无蓄积,血浆中仅偶尔可测出完整的奥利司他,浓度很低(< 10 ng/mL或0.02 &micro;m)。分布 :由于奥利司他几乎不被吸收,所以难以测定其分布容积,全身的药代动力学也不能检测。在体外,99%以上的奥利司他与血浆蛋白结合(脂蛋白、白蛋白是主要的结合蛋白)。奥利司他很少与红细胞结合。代谢 :动物试验提示,奥利司他的代谢主要集中在胃肠道壁。在肥胖患者中进行的研究显示,在极少部分被全身吸收的药物成分中有两种主要的代谢产物,M1(4-环内酯环水解产物)和M3(M1附着一个N-甲酰基亮氨酸裂解产物)占全部血浆浓度的42%。M1和M3具有一个开放的b-内酯环对脂酶抑制活性极弱(与奥利司他相比,分别低1000倍和2500倍)。治疗剂量时,M1和M3的抑酶活性及血浆浓度很低(平均为M1-26 &micro;g/mL和M3-108 &micro;g/mL),因此这两种代谢产物不具有药理意义。清除 :对正常体重和肥胖者的研究表明,未吸收的药物主要通过粪便排出体外。所服用剂量的大约97%是从粪便排泄,其中83%是原形奥利司他,奥利司他所有相关物的累计肾排泄量低于2%。药物彻底排出(粪便和尿液)需要3-5天。对于正常体重者和肥胖受试者,奥利司他的代谢是很相似的。奥利司他、M1和M3均可以经胆汁排泄。测定粪便中脂肪含量表明,本药的药效在给药后24-48小时即可显现,停止治疗后48-72小时,粪便中脂肪含量便恢复到治疗前水平。

3, 适应证

赛尼可结合微低热能饮食适用于肥胖和体重超重者包括那些已经出现与肥胖相关的危险因素的患者的长期治疗。赛尼可具有长期的体重控制(减轻体重、维持体重和预防反弹)的疗效。服用赛尼可可以降低与肥胖相关的危险因素和与肥胖相关的其它疾病的发病率,包括高胆固醇血症、2型糖

4, 不良反应

主要引起胃肠道不良反应,其与药物阻止摄入脂肪的吸收的药理作用有关。常见不良反应为:油性斑点,胃肠排气增多,大便紧急感,脂肪(油)性大便,脂肪泻,大便次数增多和大便失禁。通常在服用赛尼可的病人中较多出现的胃肠道急性反应有:腹痛/腹部不适、胃肠胀气、水样便、软便、直肠痛/直肠部不适、牙齿不适、牙龈不适。观察到的其它少见不良事件有:上呼吸道感染、下呼吸道感染、流行性感冒、头痛、月经失调、焦虑、疲劳、泌尿道感染。偶有对本品才敏的报道。主要的临床表现为瘙痒、皮疹、荨麻疹、血管神经性水肿和过敏反应。

5,与其他药物的相互作用

在药代动力学研究中,没有观察到奥利司他与酒精、地高辛、二甲双胍、硝苯地平、口服避孕药、苯妥英类,普伐他汀或华法令之间有药物相互作用。已经观察到在与赛尼可同服时,维生素D、E和β胡萝卜素的吸收减少。如果需要补充复合维生素,应在服用赛尼可至少2小时后服用。或在睡觉前服用。与赛尼可同时服用时,已观察到环孢霉素A的血浆浓度降低。因此,当赛尼可和环孢霉素A同时给药时,应加强对环孢霉素A血浆浓度的监测(见注意事项)。

6, 用法用量

成人:推荐剂量为餐时或餐后一小时内服120mg胶囊一粒。如果有一餐未进或食物中不含脂肪,则可省略一次服药。长期服用赛尼可的治疗效果(包括控制体重和改善危险因素)可的持续。病人的膳食应营养均衡,微低热能,大约30%热能来自脂肪,食物中应富含水果和蔬菜。脂肪、碳水化合物和蛋白质的摄入应分布于每日三餐。没有证据表明超过每日三次/每次120mg能增强疗效。对老年人无需调整剂量。

7,赛尼可减重疗效   

经过24周的治疗,赛尼可治疗平均减轻了6.05 公斤体重相当于治疗前体重的7.45%,是安慰剂组(单纯饮食控制组)的2倍,其中有超过1/4的患者减重超过10%,疗效显著。在医学界众所周知,腰围也是衡量体内脂肪和心血管病危险因素的一重要指标,由于赛尼可直接阻断膳食脂肪的吸收,摄入的热能和脂肪一旦小于消耗,体内脂肪自然减少。减重以外,赛尼可6个月可以显著减小腰围平均达到7.18厘米(2寸4),因此也同时显著降低了心血管病的危险因素。这一结果甚至优于西方的赛尼可临床数据。 改善危险因素   
除显著减重以外 ,与安慰剂组相比,赛尼可对于血压、血糖和血脂等其它主要心血管 病危险因素指标都有显著改善,许多患者也因此摆脱了这些疾病的困扰。

8, 赛尼可安全性   

由于赛尼可仅作用于胃肠道,不作用于大脑,几乎不进入血液,所以最常见的不良反应是胃肠道反应,多为油性斑点及油性大便,这也是赛尼可在胃肠道抑制脂肪的吸收,发挥其药物作用的表现,这些副作用大多为轻度的,且通常发生在治疗早期,可自行缓解。国外临床研究表明,使用赛尼可2年,对于脂溶性维生素的水平没有影响。
赛尼可是目前第一个且唯一的不作用于大脑的减肥药,国内外多项临床研究均证实,安全有效,可用于治疗单纯肥胖和伴有三高危险因素的肥胖的长期治疗。
总之,有效减重是困难的,减重后维持体重不反弹更是难上加难,国外临床研究表明,服用赛尼可2年,可使病人减去的体重不反弹。
肥胖治疗必须是长期的,任重道远。饮食控制和适当运动,结合药物辅助治疗,三管齐下,才能真正意义上做到减去体重并长期维持。


9, 注意事项

经过最多不超过两年的奥利司他治疗,大部分病 人维生素A、D、E、K和β胡萝卜素水平仍在正常范围内。为了保证有足够的营养物质,可以考虑补充复合维生素。应该教育病人遵从膳食指导(见剂量和用法)。当赛尼可与高脂成分饮食(比如一天2000卡热能中,超过30%的热能来源于67克以上的脂肪供给)合用时,发生胃肠道事件(见不良反应)的可能怀会增加。每日脂肪摄入量应分布在三顿主餐中。当赛尼可与脂肪含量很高的某一餐同服时,发生胃肠道反应的可能性增加。在2型糖尿病患者中,赛尼可在导致体重减轻的同时常常伴随着血糖控制的改善,从而可能或需要减少口服降糖药的剂量(比如磺酰脲类药物)。赛尼可与环孢霉素联合用药时可造成后者血浆浓度的降低。因此建议在赛尼可与环孢霉素联合用药时应对后者的血清浓度进行比通常情况下更为密切的监测(见药物相互作用)。患慢性吸收不良综合征或胆汁郁积症及对奥利司他或药物制剂中任何一种其他成分过敏的患者禁用。
 
三,澳曲轻

1, 产品简介:

零售价:140.0元/瓶 5mg×30粒/瓶
正式品名:盐酸西布曲明胶囊
商 品 名:澳曲轻
英 文 名:Sibutramine Hydrochloride Capsules
本品主要成份是盐酸西布曲明,其化学名为:(±)N-{1-[1-(4-氯苯基)环丁基]-3-甲基丁基}- N,N- 二甲胺盐酸盐―水合物。
【规格与包装】5mg×30粒/瓶(以C17H26CIN・HCI・H2O计),2瓶×30套盒/箱(适于药店) 5mg×10粒×3板/盒,铝铝包装,120盒/箱(适于医院)

【性 状】本品为胶囊剂,内容物为白色或类白色粉末。

【药理作用】本品为作用于中枢的肥胖症治疗药。主要通过其胺类(仲胺和伯胺类)代谢产物而产生作用,其主要机理为抑制去甲肾上腺素、5-羟色胺和多巴胺的再摄取而增强饱食感,而对去甲肾上腺素、5-羟色胺和多巴胺的释放无明显影响。研究还表明,本品及其胺类活性代谢产物无明显抗胆碱、抗组胺和单胺氧化酶作用。

【吸收、分布、消除】据资料报道,口服盐酸西布曲明后迅速在消化道吸收,血药浓度达峰时间为1.2小时,口服清除率为1750L/h,半衰期为1.1小时。单次服药平均最少可吸收77%。
盐酸西布曲明经肝脏首过效应,主要被肝脏的细胞色素P450(3A4)同工酶代谢为单和双去甲基的M1和M2。这些活性代谢物进一步羟基化和结合代谢为非药理活性代谢物M5和M6。服用放射性标记的盐酸西布曲明后血浆中的放射物质浓度分别为原形(3%)、M1(6%)、M2(12%)、M5(52%)、M6(27%)。M1和M2的血浆浓度在3~4小时内可达峰值。服药4天内M1和M2的血浆浓度达到稳态,浓度是单次服药的两倍。M1和M2的消除半衰期分别为14和16小时,多次给药后半衰期无变化。体外试验表明,动物放射标记实验表明药物可迅速、广泛地分布到组织中,浓度最高的为清除器官:肝和肾。在治疗剂量的血药浓度下,盐酸西布曲明、M1、M2的人血浆蛋白结合率分别为97%、94%、94%。单次服药后大约85%(68~95%)的放射剂量由尿和粪便排泄,尿中的主要代谢产物为M5和M6,没有发现原形药、M1和M2。M1和M2的主要排泄途径是肝脏代谢,M5和M6主要是从肾脏排泄。

2, 适 应 症

盐酸西布曲明适用于饮食控制和运动不能减轻和控制体重的肥胖症治疗,包括减轻体重和维持体重的减轻,治疗应与低热量饮食和运动结合进行。推荐用于治疗体
重指数≥30kg/m2或≥27kg/m2(有其它危险因素如高血压、糖尿病、血脂异常等)的肥胖症患者。体重指数(BMI)计算:体重(kg)除以身高(米)的平方值(kg/m2)。如:体重100公斤、身高1.80米,则BMI=100÷(1.80)2=100÷3.24=30.9。

3, 用法与用量

推荐起始剂量为每天服药一次,每次10mg,可于早晨单独服用或与食物同服。如体重减轻不足,4周后剂量可调整至每天15mg。若病人无法耐受10mg剂量,可降至5mg。应根据患者的血压、心率情况调整剂量。不推荐使用15mg/日以上的剂量。

4, 不良反应

本品常见的不良反应有:口干、厌食、失眠、便秘等。在临床试验中发生率≥1%的不良反应还有:全身反应:发热;心血管系统:心率增快、血压升高;呼吸系统:气管炎、呼吸困难;消化系统:腹泻、胃肠炎、牙病、胃肠胀气;神经系统:不安、肢体痉挛、张力增加、思维异常、癫痫发作;泌尿生殖系统:间质性肾炎、月经紊乱;血液系统:因出血时间延长引起的皮肤瘀斑;代谢和营养:外周性水肿;肌肉/骨骼系统;关节炎;皮肤和相关组织:瘙痒;特殊感觉:弱视。实验室检查:盐酸西布曲明可引起肝功能检查的异常,包括AST、ALT、GGT、LDH、碱性磷酸酶、胆红素的增加,化验值多为轻度增高,常随着进一步的治疗而消失,没有明确的剂量――反应关系。

【禁 忌 症】禁忌用于接受单胺氧化酶抑制剂(MAOI)治疗的患者。禁忌用于对本品成分过敏的患者。禁忌用于神经性厌食症患者。禁忌用于接受其它中枢性的食欲抑制药的患者。

5, 注意事项
肥胖症的治疗应以饮食控制和运动为基础。器质性肥胖(如没有治疗的甲状腺功能低下)者应排除在应用本品范围之外。在接受本品治疗前应检查血压和脉搏,且在用药期间应定期进行监测。对于那些使用本品时血压和脉搏持续增加的病人应考虑减量或停药。对于有高血压病史的病人应谨慎使用,血压不能控制或控制不好的高血压病人应禁止使用。由于本品可能引起心率加快和/或血压升高,因此本品不应用于有冠脉疾病、心衰、心率失常和中风病史的病人。某些能引起神经末梢释放5-羟色胺的中枢性减肥药与心脏瓣膜功能不全有关。关于心脏瓣膜疾病发生的可能性国外进行了2项研究:在一项研究中210名病人(平均年龄54岁)使用2维和彩色多普勒心脏超声仪进行观察,这些病人在长达2周到16个月期间每天服用15mg盐酸西布曲明或安慰剂,且没有心瓣膜病的病史,结果盐酸西布曲明组心脏瓣膜病发生率为3/132(2.3%),3个病例均为轻度主动脉瓣功能不全,安慰剂组的发生率为2/77(2.6%),一例为轻度的主动脉瓣功能不全,一例为严重的主动脉瓣功能不全。在另一项研究中使用2维和彩色多普勒心脏超声仪进行观察,25例病人在3个月内每天使用5~30mg盐酸西布曲明,结果未观察到心脏瓣膜病变。某些可引起神经末稍释放5-羟色胺的中枢性减肥药能诱发肺动脉高压(PPH),一种罕见的但可致命的疾病。在本品上市前的临床研究中并没有发现类似病例,但因这种疾病在人群中的出现率很低,现还不能肯定本品是否会引起这种疾病。严重肝、肾功能不全的病人不应服用本品。由于体重减轻可增加和加重胆结石的形成,故患胆结石的病人应慎用本品。由于本品可引起瞳孔扩大,所以应慎用于闭角型青光眼的病人。有癫痫病史的病人慎用。对于有癫痫发作的病人应停止使用。虽然盐酸西布曲明在健康志愿者中并不影响精神运动和思维行为,但任何作用于中枢神经系统的药物均有可能影响判断、思维或运动技能。动物试验观察到盐酸西布曲明有致畸胎作用,未观察到有致癌,致突变作用,建议妊娠、准备妊娠及哺乳期妇女不服用本品。由于低于16岁的儿童使用盐酸西布曲明的安全性和有效性尚未确立,故不推荐16岁以下的儿童使用本品。由于老年人心、肾、肝功能减低或合并其它疾病治疗方案可能性增加,因此对于老年人的剂量选择应小心。药物相互作用:中枢神经活性药物:本品不能与单胺氧化酶抑制剂(MAOI)同时使用。在开始使用本品治疗前应至少停用MAOI两周,同理,在使用MAOI前应至少停用本品两周。由于本品抑制5-羟色胺再摄取,因此不宜与其它5-羟色胺能药物合用。影响血压和心率的药物:正在服用含去甲麻黄碱、麻黄碱、或伪麻黄碱等成分药物的病人,慎用本品。抑制细胞色素 P450(3A4)代谢的药物:临床试验表明本品与酮康唑、红霉素有潜在相互作用,但影响幅度不大。药物滥用和依赖性:医生应仔细评估既往有药物滥用病史的病人,并对这类病人加强随访,观察他们是否正确服用和有无滥用现象(如产生药物耐受性、服药剂量增加、觅药行为等)。服用过量的处理:现无盐酸西布曲明的特效解毒药,治疗方法包括处理药物过量的一般方法,如保证呼吸畅通,监测心脏和重要生命指征,采取对症和支持疗法。可小心地使用β阻滞剂来控制升高的血压和心动过速。还未证实利尿和血液透析的效果。
 
四,可秀

1, 产品简介:
市场价:72元 规格:5mg*16s
药品类别: 减肥药
药品名称: 可秀(西布曲明胶囊)
其它名称: Kexiu
厂商名称: 恒生制药

2, 适应症:

饮食控制和运动不能减轻和控制体重的肥胖症治疗,包括减轻体重和维持体重减轻,治疗应与低热量饮食和运动结合进行。推荐用于治疗体重指数大于等于30kg/m2,或大于等于27kg/m2,但伴有其它危险因素如高血压、糖尿病、血脂异常等的肥胖病患者。

3, 禁忌症:

神经性厌食症,血压不能控制或控制不好的高血压病人禁用。

4, 不良反应:

口干、厌食、失眠、便秘。发热;心率增快、血压升高;气管炎、呼吸困难;腹泻、胃肠炎、胃肠胀气;不安、肢体痉挛、张力增加、思维异常、癫痫发作,间质性肾炎、月经紊乱;因出血时间延长引起的皮肤瘀斑;外周性水肿;关节炎;皮肤瘙痒;弱视。肝功检查异常,包括AST、ALT、GGT、LDH、碱性磷酸酶、肝红素的增加。

5, 用法与用量:

推荐起始剂量为10mg qd,可于早晨单独或与食物同服。如体重减轻不足,4周后可调整至15mg qd。若无法耐受10mg的剂量,可降至5mg qd。应根据患者的血压、心率情况调整剂量。不推荐使用15mg/日以上的剂量。

相互作用: 不能与单胺氧化酶抑制剂同时使用,两药的换药间隔至少2周。勿与其它中枢性食欲抑制剂同服。慎用5-羟色胺能药物、其它会升高血压或增加心率的药物(如含有去甲麻黄碱、麻黄碱或伪麻黄碱的药物)合用。

6, 注意事项:

器质性肥胖(如没有治疗的甲状腺功能低下)者,有冠脉疾病、心衰、心律失常和有中风病史者,严重肝、肾功能不全者,有癫痫病史的病人,以及妊娠、准备妊娠和哺乳期妇女,16岁以下的儿童不应服用本品。有高血压病史,胆结石,闭角型青光眼的病人慎用。
 
五,吉春减肥降脂美

产品简介:

该药是我国第一个成功实现新活性美丽素与植物药联合减肥的专用药,其原料来自长白山的天然动植物。经2000例临床实验证明,这种药能促进脂肪代谢,溶解多余脂肪,清理人体内胆固醇、甾醇和毒素,降低血脂,使堆积在人体腰、腹、腿等处多余脂肪裂变、分解,特别是阻止脂肪组织在大肠、小肠、肝脏等脏器外的堆积和多余脂肪细胞对营养成份的吸收,科技含量高,疗效确切安全,无毒副作用。该药在促进脂肪分解的同时,又把新活性美丽素和天然胶原蛋白等营养成分输送到皮肤内层,具有减肥和美容双重功效。由北京生命之星高科技开发公司和吉林四平市塔山制药厂共同开发完成并全面投入市场。
 
希望该贴对JM们有帮助!


PS:自己对减肥药品比较抗拒,没有使用过,所以对效果也没有发言权。不过由于吃减肥药而造成对身体伤害,严重时还会造成死亡,这样的报道在国内外也见过不少,所以各位希望通过使用减肥药进行减肥的JM们,3思后行哦。
 
运动减肥最健康~~~!! 虽然说我从来都不运动...-_-
 
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